锁骨下静脉置管血行感染临床观察

蔡姝萍 蔡姝娟 付志新

1）河南开封市第一人民医院神经内科重症病房 开封 475000 2）河南通许县中医院疼痛科 通许 472000

对神经内科重症患者，病程较长，静脉营养支持治疗相对较多且时间长，因此中心静脉置管应用较多，为患者临床输液、血流动力学监测、CRRT治疗等提供了便利条件，但中心静脉导管相关血行感染（CRBSI）为严重并发症；锁骨下静脉置管较颈内静脉、股静脉置管感染率低［1］，易于护理，临床应用较多。现就2008－09—2012－05神经内科391例行锁骨下脉置管患者血行感染相关因素进行分析，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 391例行锁骨下静脉置管的患者中，男235例，女156例；平均年龄（52.21±17.31）岁；入院诊断：脑出血201例，大面积脑梗死或脑干梗死126例，蛛网膜下腔出血53例，重症吉兰－巴雷综合征11例，其中合并糖尿病106例，入院即合并吸入性肺炎289例。

1.2 CRBSI临床诊断标准 （1）导管头半定量培养结果≥15细菌群落总数（CFU），定量培养结果≥1 000CFU；（2）同时伴有明显的局部或（和）全身中毒症状，除导管外无其他相关感染来源的证据，拔除导管后症状好转［2］。

1.3 资料收集 所用导管均为双腔，怀疑CRBSI病人拔除中心静脉置管，立即送导管头3～5cm细菌培养，同时送中心及周围静脉血培养，记录导管头及血培养出现阳性时间及细菌培养结果，记录置管时间，观察对导管的有关护理情况等。

2 结果

2.1 血行感染发生率 391例行锁骨下静脉置管的患者中发生血行感染14例，感染率3.58%，置管时间均＞7d，感染时间与置管的相关性见表1。

表1 置管时间与血行感染率

2.2 锁骨下静脉置管的病原菌分布 共培养出病原菌14株，G－菌占比例较大；其中G＋菌5例，G－菌7例，真菌2例，分别占感染的35.71%、50.00%、14.29%。病原菌分布情况见表2。

表2 血行感染病原菌分布构成比

3 讨论

美国中心静脉导管相关感染总发生率5.0%～26.0%，其中CRBSI发生率2.3%［3］。国内报道锁骨下静脉置管感染率0～18.7%［4］。本组患者血行感染率3.58%，G－菌占比例最高。考虑感染与以下因素有关。

神经内科老年患者多，合并基础病较多，其中合并糖尿病（DM）106例（27.11%），入院即合并吸入性肺炎289例（73.91%）。重症脑血管病后易发生误吸致肺部感染，感染后痰多，部分患者行气管插管或切开后，痰液等分泌物易污染局部；DM后患者机体抵抗力低下，易并发感染；患者感染G－菌比例大可能患者病情重、易发生应激性溃疡、易发生误吸、应用质子泵抑制剂较多、肠功能发生紊乱、低蛋白血症、机体免疫力低下等有关。

另外，部分患者因病情需要需行静脉抗凝治疗。抗凝治疗时，部分患者穿刺部位渗血，易发生污染；神经内科重症患者病程长、置管时间相对长、肠外营养时间长等也是感染相关因素。

临床工作中，为减少患者感染的风险，应从操作置管及护理直至患者拔除置管过程均应严格执行手消及无菌操作，反复强化无菌观念。首先严格置管适应证，穿刺过程严格无菌操作，事前手消，穿刺部位消毒后要留足够时间使皮肤上病原菌杀灭后再行穿刺，穿刺过程不宜时间过长，进行血管内导管护理前后均应洗手，敷料有污染，及时更换；保持患者置管周围的环境，减少外来分泌物的污染；及时清洗更换患者被褥；对患者病情不间断反复评估，病情许可时及时拔出导管等。

对神经内科重症患者，除以上情况外，还应注意以下几点：积极控制原发病，管理好血糖，积极控制肺或肠道感染等，及早恢复肠道生理功能，减少细菌移位，尽早肠内营养，行肠内营养时，注意循序渐进，减少反流；随时观察穿刺局部情况，局部有污染时，及时清除，避免无菌屏障破坏；局部渗湿时，及时更换无菌贴；床头适当抬高，减少误吸等。

总之，锁骨下静脉置管是安全可靠的。临床工作中，应不断加强及强化无菌观念及操作，以减少锁骨下静脉置管的感染风险，减轻患者负担，预防最为重要。

［1］Tesselar ME，Ouwerke J，Nooy MA，et al.Risk faction for catheter－related thrombosis in cancer patients［J］.Eur J Cancer，2004，40（15）：2 253－2 259.

［2］杜斌 .中心静脉插管相关性感染［J］.中华医学杂志，2001，81（24）：1 536－1 538.

［3］Christakis GB.Central line－related bacteraemia due to Roseomonas mucosa in a neutropernc patient with acute myeloid leukemia in Piraeus［J］.Greece J Med Microbial，2006，55（pt8）：1 153－1 156.

［4］夏梅，吴尉，徐静 .心胸外科中心静脉导管感染患者的相关因素分析及预防对策［J］.中国实用护理杂志，2007，23（5）：10－12 .