甲状腺癌术中喉返神经损伤因素及预防

王栓铎

河南南阳市第二人民医院普外科 南阳 473000

喉返神经（RLN）是由迷走神经分出，左侧喉返神经起始主动脉弓，上行于食管、气管之间，绕主动脉弓下方前行，而右侧起始于右锁骨下动脉，上行于食管、气管之间，双侧喉返神经均到环甲关节后方入喉。喉返神经损伤仍是甲状腺癌切除术中最常见并发症，单侧喉返神经损伤可引起患者声音低微、嘶哑，发音困难，严重影响病人的生活质量；双侧喉返神经损伤直接导致失语、呼吸困难，使患者的身心健康受到打击［1］。故术中喉返神经损伤的预防显得非常重要。笔者通过对我院自2004－02—2012－03 8a来收治甲状腺癌患者118例行手术治疗的临床资料进行回顾性分析，分析喉返神经损伤的原因，总结喉返神经损伤的早期预防，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对象为我院8a来收治甲状腺癌并接受手术切除治疗的患者118例，所有患者入院后经甲状腺彩超、甲状腺CT及核素扫描等辅助检查，并术前穿刺活检或术后取组织病理检查进行确诊。手术时间均为入院后3～6d行甲状腺癌切除术，男32例，女86例；确诊年龄19～72岁，平均（36.4±3.2）岁；术前穿刺活检或术后取组织病理检查，病理分型：乳头状腺癌79例，髓样变癌23例，滤泡状癌9例，未分化癌7例。TNM肿瘤分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期48例，Ⅲ期44例。麻醉方式：颈丛阻滞麻醉58例，气管内全身麻醉60例。

1.2 RLN损伤判定 （1）症状：单侧喉返神经损伤可引起患者声音低微、嘶哑，发音困难，严重影响病人的生活质量，双侧损伤表现失音或呼吸困难。（2）辅助检查：喉镜测定声带运动情况判定RLN损伤。（3）短暂性损伤：甲状腺癌切除术后出现上述喉返神经损伤症状，但术后3个月内上述症状减轻或消失。（4）不可逆性RLN损伤：甲状腺癌切除术后出现上述喉返神经损伤症状，术后3个月损伤症状无改善，半年后损伤症状存在者［2］。

2 结果

118例甲状腺癌患者接受手术切除后，喉返神经损伤8例，占6.77%，其中不可逆性喉返神经损伤只有1例（0.8%），为喉返神经断离，而短暂型喉返神经损伤7例（5.93%）。经统计喉返神经损伤主要由甲状腺癌切除术操作不熟练导致分离解剖层次不清引起，详细损伤原因详见表1。

表1 本组患者RLN损伤原因

3 讨论

造成喉返神经损伤的主要原因：手术切除操作不熟练，术者在术中配合不默契，止血不彻底致视野不清，术中止血慌乱误伤，切口过小导致牵拉过度等。本组回顾性分析显示，绝大部分喉返神经损伤或多或少都与操作不熟练有关，说明手术者应多锻炼，多学习颈部解剖结构。

喉返神经损伤对患者的日常生活带来严重影响，尤其是断离神经所致的不可逆性喉返神经损伤，对该损伤的治疗效果不乐观［3］，因此，在现阶段对于甲状腺癌手术切除导致喉返神经损伤重在预防。要求患者熟悉颈部解剖，把握术中操作的技巧，术者与助手之间应配合默契，术中切口不易过小以免牵拉过度损伤喉返神经，必须及时止血保持手术视野清晰，大出血时不要慌张，术者操作轻柔。在整个手术过程中，为避免喉返神经损伤可紧贴甲状腺包膜慢慢处理血管分支，保留甲状腺后被膜，这样可避开喉返神经。

患者入院以后，应在术前详细检查颈内静脉淋巴结，如发现肿大，应快速穿刺活检，证实淋巴结转移，必须行颈淋巴结清扫术，但淋巴结、颈内静脉及喉返神经粘连时，需行传统颈清术。

［1］吕新生，李新营，王志明，等 .甲状腺手术所致喉返神经损伤的手术治疗［J］.中华外科杂志，2005，55（5）：301－303.

［2］陈世彩，郑宏良，周水淼，等 .甲状腺手术喉返神经损伤规律及治疗的探讨［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2004，39（7）：464－468.

［3］孔凡民，王春声，李航宇，等 .甲状腺盘性病变术中损伤喉返神经的原因及预防［J］.中国实用外科杂志，2006，26（3）：209－210.