颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者不同时间点GCS评分与预后相关性研究

张万宏 吴恒浩 田卫平 张圣旭 郑占强

河南大学附属人民医院 开封 475000

1 临床资料

1.1 病例选择 入选标准：（1）患者自发性发病；（2）患者发病后临床表现为突发头痛和头颅CT诊断为蛛网膜下腔出血，部分患者怀疑蛛网膜下腔出血患者行腰穿脑脊液检查诊断；（3）患者头颅CTA或者DSA诊断为颅内动脉瘤。患者头颅CTA或者DSA检查阴性者排除。

1.2 一般资料 本组患者为我科2008－08－2011－10收治的105例颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，男68例，女47例，年龄6～74岁，平均49.7岁。

2 方法

2.1 诊断动脉瘤 数字减影血管成像（Digital Subtraction Angiography，DSA）三维CT血管成像（Computed Tomograplric Angiography，CTA）诊断，全部患者均自发起病，入院查头颅CT示蛛网膜下腔出血，如果患者出现病情变化，及时复查头颅CT，然后行CTA或DSA明确诊断，如果CTA可疑动脉瘤者，则检查DSA以进一步明确诊断，限期手术。

2.2 治疗方法 105例患者中77例在全麻下行动脉瘤夹闭术，手术入路为翼点、扩大翼点或经纵裂入路。前交通动脉瘤26例，后交通动脉瘤18例，中动脉动脉瘤25例，大脑前动脉动脉瘤8例，部分患者因为术中脑组织肿胀或者考虑到术后脑肿胀加重行去骨瓣减压术，合并有颅内血肿者行血肿清除加去骨瓣减压术。介入手术治疗21例，未手术和介入治疗7例。

2.3 手术时机 早期手术是颅内动脉瘤破裂出血后72h内手术，超早期手术是颅内动脉瘤破裂24h内手术，间期手术是出血后4～14d手术，延期手术是出血后14d手术。24 h内手术14例，24～72h手术39例，4～14d手术24例。24 h内介入手术4例，24～72h手术13例，4～14d手术4例。

2.4 GCS评分采集的时间点 所有自发性蛛网膜下腔出血患者采集发病3h、6h、24h、72h、1周、2周的GCS评分。患者在2周内死亡的病例，统计分析时GCS评分设定为0分。2.5 GOS评分 出院时行GOS评分，并发病后6个月随访行GOS评分。

2.6 统计学处理 采用SPSS 11.5统计软件进行资料处理，进行spearman等级相关分析相关分析，P＜0.05，差异有统计学意义。

3 结果

结果见图1～5和表1。

表1 不同时间点GCS评分与GOS评分分析结果

4 讨论

动脉瘤出血是最常见的蛛网膜下腔出血（SAH）的原因，常致病人残疾或死亡，影响颅内动脉瘤预后的因素很复杂，与病人年龄、SAH出血量、入院分级、术前有无其他疾病、动脉瘤大小、部位、性质、手术的临床分级状况、手术时间的选择、术中动脉瘤是否破裂、有无血管痉挛及其严重程度、既往是否有高血压史、是否合并内科疾病，尤其是动脉瘤病人蛛网膜下腔出血后伴有血管痉挛和颅内血肿者均是影响预后的重要因素。格拉斯哥昏迷指数（glasgow coma scale，GCS）是Dr.Jennett是为了评估头部外伤病人的状态及预后1974年提出的，之后则被广泛的运用于任何有意识变化的病患，如头部外伤、脑血管障碍等。本文分析动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者格拉斯哥昏迷指数与治疗预后的关系，以指导神经外科医生的临床工作。

颅内动脉瘤破裂后会造成SAH，其发病急，病情凶险。首次出血后的幸存者，如果不能得到及时正确的处理，3周内将有40%的病例发生再出血，而再出血的病死率和致残率高达80%［1］，影响SAH预后的独立因素目前尚不明确。目前研究［2］影响出血性颈内动脉瘤的因素很多，包括观察患者年龄、血压、Fishen分级、有无脑积水、Huntil－Hess分级、手术时机的选择、动脉瘤的大小及部位、是否合并颅内血肿、有无脑血管痉挛及其严重程度等，就术前的GCS评分（代表意识状态），研究较少。Quigley和Salary［3］回顾性研究了5a收治的50例Hunt—HessⅣ、V级的患者并进行了多因素分析。认为，重症SAH预后与患者年龄、性别、动脉瘤位置（是否在前循环）、颅内血肿、治疗时问、治疗方式（手术或介入）无关（P＞0.05），而与患者神经系统的状态密切相关。Starke等［4］的研究亦证实重症SAH患者的预后与入院时神经系统状态密切相关（P＜0.05）。Goddard等［5］的研究结果显示，破裂动脉瘤患者的预后评分与性别、动脉瘤部位、手术时机和方式无关（P＞0.05），而与年龄、Fisher分级、世界神经外科医师联盟（WFNS）分级、经颅多普勒显示的脑血流速度＞120cm／s有关（P＜0.05）。Pandey等认为，患者入院时Hunt—Hess分级是最强的预后预测因子。

有学者［6］应用Logist回归模型对465例颅内动脉瘤患者发病时的神经系统体征及术后并发症等指标进行单因素和多因素分析。结果共手术治疗486枚动脉瘤，其中单发动脉瘤患者446例，多发动脉瘤患者19例（40枚动脉瘤）。患者发病时的血糖水平及各种并发症与患者预后有关，而年龄、性别、术前Fisher分级、术前GCS、术后是否静脉使用抗痉挛药物、动脉瘤破裂次数、手术时机以及术中阻断供血动脉时间等因素与预后无关。

有学者［7］研究了影响显微手术治疗颅内动脉瘤预后的相关因素。总结322例颅内动脉瘤显微手术病例资料，统计分析年龄、性别、血压、血糖、手术时机、Fisher＇s分级、Hunt－Hess分级、脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS）、白细胞升高程度、感染等因素对患者预后的影响程度。研究发现，Hunt－Hess分级、Fisher＇s分级、CVS、年龄、高血压（基础病）、手术时机、白细胞升高程度、感染是影响此类患者预后的相关因素（P＜0.01），Hunt－Hess分级、Fisher＇s分级与预后呈线性负相关关系。提示CVS、Hunt－Hess分级、Fisher＇s分级、年龄、感染是影响预后的独立因素，CVS影响预后的危险度最高。

有学者［8］研究显示颅内动脉瘤破裂致SAH患者预后不良有统计学意义的临床因素为：大量饮酒、围术期高血糖、临床病情分级（Hunt－Hess分级）Ⅳ～Ⅴ级、蛛网膜下腔出血分级（CT Fisher分级）Ⅳ～Ⅴ级和Hunt－Hess分级Ⅳ～Ⅴ级患者中晚期手术（P＜0.05）。而高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、动脉瘤家族史和Hunt－Hess分级为Ⅰ～Ⅲ级患者手术时机与SAH患者预后不良无关，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

Wass等［9］发现动物模型中围术期高血糖可导致葡萄糖利用障碍，组织细胞无氧酵解增加、乳酸堆积，从而加重神经元和神经胶质细胞的损伤，是预后恶化的原因之一。Pasternak［10］等研究发现动脉瘤术中高血糖与患者远期神经功能障碍相关。因此，围术期应维持血糖水平达标，改善患者预后。

有人利用影像解剖学分析数字减影血管造影术（digital subtraction angiography，DSA）显像的颅内动脉瘤特征，并探讨血管瘤的不同形态特征与治疗方法和预后的关系。方法：应用影像解剖学方法观察分析甘肃省酒泉市医院收治的经DSA确诊的颅内动脉瘤的发生部位、形态、大小和瘤体颈比与治疗方法和预后的关系。

有人研究了颅内破裂动脉瘤手术时机和临床预后的关系。研究显示不同手术时机患者的预后差异无统计学意义（P＞0.05）；低级别动脉瘤患者行早期手术和延期手术较间期手术术后脑血管痉挛发生率低（P＜0.05）；高级别动脉瘤患者不同手术时机术后脑血管痉挛发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

有学者研究了影响破裂颅内动脉瘤预后的相关因素，对794例破裂颅内动脉瘤的病例资料进行分析，结果显示单因素分析显示患者的 Hunt－Hess病情分级（P＜0.0001）、年龄（P＜0.0001）、是否合并高血压（P＝0.0226）这三项临床指标差异有统计学意义；多因素Logistic逐步回归法筛选变量，病情 Hunt－Hess分级（P＜0.0001，OR＝34.854）、患者年龄（P＜0.0001，OR＝1.779）、是否合并高血压（P＝0.0057，OR＝1.413）等是影响破裂颅内动脉瘤患者预后的独立危险因素。

国内外虽然已报道了很多对颅内动脉瘤破裂所致SAH患者临床转归进行分级的方法，但目前的文献中缺乏有关观察者之间和观察者本身评价的统一性或一致性的报告。最近的报告都倾向于使用格拉斯哥昏迷量表或格拉斯哥转归量表。GCS的设计目的是预测颅脑外伤后的转归，尚未在SAH转归中进行充分评价。虽然GCS的设计目的是预测颅脑外伤后的转归，尚未在SAH转归中进行评价，本文临床研究动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者不同时间点GCS与GOS的关系（如图所示），观察105例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者发现，GCS评分同GOS有密切相关性，患者发病6h的GCS评分应该作为动脉瘤性蛛网膜下强出血患者预后的一个预测因子，但这要求观察者之间及观察者对与评价要有一致性和统一性，要求客观评价这一指标。

GCS评分采集时间点依据：所有自发性蛛网膜下腔出血患者采集发病后3h、6h、24h、72h、1周、2周的 GCS评分。我们知道颅脑损伤患者（尤其是重型颅脑损伤患者）伤后立即检查头颅CT，观察颅内的情况，同时给予GCS评分观察患者意识状态情况，常规伤后6h、24h、72h、必要时伤后1～2h、伤后3h检查头颅CT，观察颅内的情况，同时给予GCS评分观察患者意识状态情况。对于自发性蛛网膜下腔出血患者来讲，发病后由于再出血、动脉瘤持续渗血、血管痉挛等因素，引起患者意识状态发生变化，因此，给予所有自发性蛛网膜下腔出血患者采集发病3h、6h、24h、72h、1周、2周的GCS评分，观察患者意识状态发生变化。

患者颅内动脉瘤破裂发病时引起意识状态发生改变，并出现一过性意识障碍是由于动脉瘤破裂后颅内压急骤升高，引起脑血流减少所致，意识障碍加重是由于再出血或者多次出血后引起的原发性和继发性病变所致，发病出现意识障碍表明发病时GCS评分低，是由于动脉瘤破裂出血引起蛛网膜下腔出血、脑内血肿或者硬膜下血肿等损害引起。对合并脑内或硬膜下血肿的患者（复查头颅CT显示）GCS评分低，其原因是出血后血肿的占位效应和出血后脑损害共同作用的结果，因此应该早期明确诊断，急诊手术，清除血肿，为预防脑肿胀的发生，必要时去骨瓣减压术，解除占位效应，减少继发性损伤，预防或降低迟发性脑血管痉挛的发生。

虽然目前大多数学者对破裂动脉瘤预后的研究较多，但很少对发病后GCS评分影响其预后做出研究，本文就患者发病后入院不同时间点，GCS评分与GOS评分预后分析可见，GCS评分与GOS评分有一定的相关性，尤其是发病6h的评分与GOS评分呈正相关，相关系数较高。分析原因：（1）患者发病初期后可能再出血，引起继发性脑损害，这也是大部分病例经过复查头颅CT证实；（2）部分患者可能早期出现血管痉挛，这也是预后不良的主要危险因素。

因此，动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者发病后3h、6h、24 h、72h、1周、2周的GCS评分与其预后有相关性，GCS评分可以作为评价蛛网膜下腔出血性动脉瘤患者预后的一个重要指标；动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者发病后6h的GCS评分与其GOS评分相关系数最大，提示必要时发病后6h内复查头颅CT，观察是否有再出血及颅内其他情况变化，以便早期处理。

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