诱发肩关节训练对脑梗死患者肩胛骨运动能力的影响

王 静

河南中医学院第一附属医院康复中心 郑州 450000

一直以来，对于脑卒中或脑外伤病人而言，各种物理疗法都可以改善患者的上肢功能障碍，包括运动疗法［1］、本体感觉神经肌肉易化法、Bobath技术、早期上肢本体感觉刺激疗 法［2］、磁 颅 电 刺 激 （transcranial magnetic stimulation，TMS）［3］。临床试验表明，以上方法对于中度和重度上肢功能障碍脑卒中患者肩胛骨运动能力并无很好效果。本文把肩关节诱发训练提高肩胛骨运动的方法应用于脑梗死患者康复过程中，现将初步结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 现将2009－07—2011－03在河南中医学院第一附属医院康复中心住院的脑卒中偏瘫患者103例进行筛选，排除Brunnstrom分级（BRS）3级以上、认知能力障碍、言语障碍及上肢严重关节挛缩等和注意力或学习能力受限制者，均经临床诊断及CT、MRI检查符合全国第4届脑血管病学术会议通过的脑卒中诊断标准［4］，首次发病并为单侧肢体瘫痪。入选60例，随机分为训练组和对照组各30例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 训练方法 2组患者均由专业作业治疗师治疗，同时接受常规临床治疗、运动疗法，运动疗法每周5次，每次40 min，1次／d。2组训练强度和时间均相同。对照组30例偏瘫患者进行为期8周的常规作业活动训练，包括肩关节的被动活动日常生活能力训练和作业疗法中肩关节上抬器训练、摩擦板训练、滚筒训练，40min／次，2次／d，每周训练5d。训练组：在进行常规作业疗法20min后，训练组对偏瘫患者肩关节进行诱发和上肢负重训练方法。（1）患者保持坐位，下肩关节中立位，肘关节屈曲或伸展。当治疗师说 “把患侧肩关节上抬”，患者试图去完成这个动作，肩部运动诱发斜方肌及肩胛提肌，同时肩胛骨出现向上旋转运动。（2）患者保持坐位，双上肢保持自然下垂。治疗师双手置于健侧肩上发出口令“进行左右同时提肩”，同时，治疗师向病人健侧施加压力。肩部运动诱发局部三角肌并出现肩胛骨上提，肩胛骨外展运动。（3）患者取坐位，肩关节轻度外展、外旋，肘伸展，手指伸展支撑于体侧，将重心逐渐移向患侧，维持数秒，再恢复原位。重复进行训练，这时出现肩胛骨外展、内收、上提、下挚的运动。

1.3 评测方法 采用Brunnstrom偏瘫上肢功能评价法进行上肢功能评定。BRS根据偏瘫患者的肢体功能遵循大致相同恢复过程将其分为6个阶段，阶段越高，功能越好。康复评定均由专人进行，治疗前及康复训练8周后各评定1次。

1.4 统计学分析 采用SPSS 12.0软件包进行统计学处理，计量资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前2组BRS评定和上肢功能障碍程度等比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗2个月后，训练组各项指标均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 治疗前后2组BRS评定比较 （n）

3 讨论

偏瘫患者脑梗死后3／4以上的患者遗留不同程度的运动功能障碍，尤其是上肢和手部的运动功能，重度致残者约占10%以上［5］，偏瘫患者主要并发症之一肩关节半脱位，国外报道其发病率25%～70%。因此，患者从心理上、精神上、身体上陷入极端困难的状态。诱发肩关节运动，提高上肢功能是每个OT治疗师的责任所在。

肩关节为人体运动最灵活的关节。它可绕额状轴作屈和伸运动，绕矢状轴作外展和内收运动，绕垂直轴作旋外和旋内运动，亦可作环转运动［6］。若加上肩锁关节，肩胛骨的旋转，则上肢的运动范围明显增加。以运动的神经发育疗法从上到下、由近及远的原则，对偏瘫中度或重度患者进行肩关节的诱发，提高肩部肌肉肌群，改善上肢功能。通过作业活动分析对病人进行治疗性作业活动可以明显降低肩带肌的痉挛，改善或防止肩关节半脱位，避免肩关节囊和韧带的继发性损伤，改善关节周围血液循环。采用肩关节诱发训练抗痉挛能解除上肢屈曲痉挛模式，纠正肩胛骨下沉后缩及肱骨内旋，使肩胛骨恢复到正常位置，缓解疼痛，扩大肩关节活动度［7］。在肩关节诱发训练过程中预防及改善了肩关节半脱位、肩胛骨回缩，避免肩关节囊和韧带的继发性损伤，根据临床试验研究，上肢负重训练同时提高了患者的腹直肌、背阔肌、腰大肌、臀大肌的力量，提高骨盆控制及平衡能力。由此可见，提高肩胛骨的运动能力对肩关节及整个上肢恢复至关重要。

本研究结果表明，对2组8周作业训练患者进行BRS评定，上肢功能均有提高，但训练组肩胛骨运动能力提高明显高于对照组，值得广大临床治疗师重视。通过比较肩关节诱发训练结合常规作业疗法和常规作业训练对患者上肢运动功能及日常生活活动的影响，初步证明了肩关节诱发训练对上肢功能中度到重度残损及早期弛缓状态脑卒中患者的疗效。对于脑卒中偏瘫患者，治疗计划和治疗手段会对患者的预后产生重大影响。所以，对于治疗师而言，掌握快速有效的治疗方法，会大大提高康复治疗的质量。

［1］Page S，Levine Peter.Forced use after TBI：Promoting plasticity and function through practice［J］.Brain Injury，2003，38：583－590.

［2］Feys H，De Weerdt W，Verbeke G，et al.Early and repetitive stimulation of the arm can substantially improve the long－term outcome after stroke：A 5－year follow－up study of a randomized trial［J］.Stroke，2004，35：924－929.

［3］Takeuchi N，Chuma T，Matsuo Y，et al.Repetitive transcranial magnetic stimulation of contralesional primary motor cortex improves hand function after stroke［J］.Stroke，2005，36：2 681－2 686.

［4］中华神经科学会，中华神经外科学会 .各类脑血管病诊断要点［J］.中华神经内科杂志，1996，29（6）：379－380.

［5］van Peppen RP，Kwakkel Wood，Dauphinee S，et al.The impact of physical therapy on function outcomes after stroke：what is he evidence［J］.Clin Rehabil，2004，18（8）：883－862.

［6］严振国主编 .正常人体解剖学［M］.北京：中国中医药出版社，2003：38－39.

［7］于兑生主编 .运动疗法与作业疗法［M］.北京：华夏出版社，2006：330－337.