进展性高血压性脑出血危险因素分析

孙明周

河南尉氏县人民医院 尉氏 475500

现将2009－06—2012－04我院住院38例高血压性脑出血患者资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者38例，男28例，女10例；均合并原发性高血压；年龄41～68岁，其中41～49岁15例，50～59岁17例，60～68岁6例，平均52.2岁。

1.2 入选标准 非进展性高血压性脑出血：（1）高血压史，入院时均＞180／90mmHg；（2）入院时头颅CT检查诊断为基底节区脑出血，破入或未破入脑室系统，无脑室铸型或梗阻，出血量应用多田公式计算，一般情况符合内科治疗范围。进展性高血压性脑出血同时具有：（1）入院后症状加重，头颅CT复查出血量增加＞33%；（2）排除血肿周围水肿明显加重或（和）影响脑脊液循环引起的临床症状恶化。

1.3 方法 全部患者入院时做头颅CT检查，诊断为脑出血后，入NICU进行监护，监测血压、体温、呼吸、脉搏、心率、瞳孔及意识状态。按照《脑出血治疗指南（2006版）》进行规范治疗［1］，根据患者情况给予一般检查。如病情加重，随时做头颅CT复查，血肿出血量增加＞33%以上，即诊断为进展性脑出血。与同期随机抽取的非进展性脑出血38例进行对比。

1.4 统计学方法 采用PEMS 3.1统计软件进行χ2检验。

2 结果

血压过高、躁动或情绪激动、血肿因素PHICH与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。活动PHICH与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组危险因素比较

脑出血血肿扩大距发病6h内27例，＞6～12h8例，＞12～24h2例，＞24～3d1例。转外科治疗24例，继续内科治疗5例好转，家属放弃治疗要求出院4例，死亡5例。

3 典型病例

患者男，49岁，发病后1h入院，做头颅CT扫描，血肿应用多田公式计算出血量20mL，神志清楚，血肿边缘不规则，密度不均匀，破入蛛网膜下腔（图1），测血压240／140 mmHg。入院后给予镇静、静滴降血压药物等处理，患者症状持续加重，意识水平持续下降，入院3.5h后复查出血量增加40mL以上，破入脑室及蛛网膜下腔（图2），转外科治疗。

4 讨论

高血压脑出血是由于长期血压增高，形成微动脉瘤，动脉瘤破裂所致，也可造成动脉硬化，导致坏死性血管变性引发出血。破裂的动脉瘤或血管在一定时间内可持续出血，血肿逐渐扩大，临床症状加重［2］。部分患者入院时发病时间短，头颅CT检查时血肿小、水肿轻、临床症状轻，符合内科治疗标准；但随着血肿逐渐增大，症状加重而需要外科治疗，此类患者如不及时诊断，及时处理，可导致严重后果，甚至危及患者生命。因此，对发病时间短的患者严密观察，及时处理，如症状加重，应做必要的影像学检查，以明确诊断。头颅CT扫描检查是目前诊断脑脑出血最安全、可靠、迅速和无创伤的手段。CT扫描尚能清楚显示原发出血部位、血肿大小、形态、脑水肿程度、中线结构移位程度、脑积水的阻塞部位及程度、穿破脑室的部位和脑室内出血的程度等，为临床指导治疗判断预后提供重要依据。必要时应反复检查，以便动态观察其变化，反复CT扫描不仅能动态观察血肿的自然过程，而且能发现是否再出血。

高血压脑出血血肿扩大是脑出血的早期并发症。血肿扩大的发生率高，但血肿扩大是因为再出血还是连续出血仍不清楚。Brott等研究表明，如果将头颅CT显示血肿体积增大33%以上视为血肿扩大，103例（23%）患者在出现首发症状后4h内出现血肿扩大，另外12%患者在随后20h内血肿扩大。血肿扩大可使临床体征显著恶化，有三项回顾性研究支持这些发现。随着发病时间的延长，血肿扩大的发病率逐渐下降，但48h后仍有发生。

血肿扩大的重要预测因素是距离发病的时间和头颅CT的基线水平。血肿扩大的其他预测因素还有颅内血肿的体积、形态不规则、肝脏疾病、动脉性高血压、糖尿病、饮酒史及血纤维蛋白原缺乏症，但是这些都没有前瞻性实验证实［1，3］。

高血压未控制或控制不佳是造成PHICH的重要危险因素。血压的监测和处理是高血压脑出血急性期治疗的关键问题，但由于缺乏随机实验为血压管理提供依据，因此仍存有争议。在高血压脑出血急性期给予降血压可以预防或防止血肿扩大，也可降低再出血的危险性，但因为脑灌注压（CPP）降低、颅内压升高可使脑血流量不足。Qureshi等在一项前瞻性研究中，29例急性脑出血患者的血压控制在160／90mmHg以下，发现9%的患者出现血肿扩大，发生率低于Brott等进行的一项前瞻性研究数据。在Brott等这项研究中，没有设定目标血压管理，发现38%的患者在发病24 h内血肿扩大。所以，如果患者血压＞180／100mmHg，应使血压控制在160／90mmHg左右［4－5］。国内的脑出血治疗指南（草案2010）建议如果收缩期血压＞150～220mmHg，快速降压至收缩期血压140mmHg很可能是安全的［6］。

躁动或情绪激动是造成PHICH的重要危险因素之一。高血压脑出血患者发病后由于心理因素，颅内压增高所导致的意识水平下降、头痛等引起患者情绪激动、烦躁不安、躁动，可诱发脑出血持续，本组患者大部分有此因素存在。特别是由于患者突然发病，探望患者家属众多，控制不力，不能使患者迅速安静下来，所以高血压脑出血患者发病后应安置于NICU病房，减少陪护，谢绝探视，并给予3～7d镇静剂，以控制上述症状，减少由此而致的PHICH。

虽然过早活动PHICH与对照组比较差异无统计学意义，但临床例数有差异，所以过早活动引起重视。由于脑组织结构疏松，含水量丰富，对于血肿的支撑和固定作用差，且高血压脑出血为动脉出血，动脉血管压力大，一旦过度活动或用力，血肿对血管的压力减小，会引起再出血。部分患者由于对高血压性脑出血认识不足，入院时出血量小，症状轻微，肢体活动影响小，患者发病后不能绝对平卧，过早活动，导致脑出血扩大，症状加重。本组6例患者下床活动后病情突然加重，均与此有关。这类患者多表现为病情稳定数小时或数天活动后病情突然加重，考虑为出血部位血管再出血所致。所以，要加强对脑卒中防治的科普教育，同时增加医患沟通，以减少因此而导致的脑出血进展。

血肿形态不规则及密度不均匀是早期预测发生PHICH的高危因素。患者发病后短时间内入院，头颅CT检查如发现血肿形态不规则，边界不清晰，分叶状或多灶状，血肿内部密度不均匀，多为出血尚未停止，应密切注意病情变化，及时复查头颅CT，及时与患者家属沟通，及时处理。

总之，高血压脑出血后，如果患者血压过高，烦躁不安，且头颅CT显示血肿形态不规则、血肿密度不均匀，应给予高度重视，给予适当降血压处理，必要的镇静剂应用，绝对卧床，密切监测生命体征，如症状持续加重，应及时复查头颅CT，及时诊断，及时处理，以挽救生命，减少误解，改善预后。

［1］王文娟，刘艳芳译 .欧洲卒中协会脑出血治疗指南［J］.中国卒中，2006，12（12）：888－891.

［2］谈永基 .原发性脑出血［M］／／陈灏珠主编 .实用内科学 .北京：人民卫生出版社 .11版 .2001：2 434.

［3］王献伟，杜万良编译 .2007年成人自发性脑内出血治疗指南［J］.中国卒中杂志，2007，2（8）：702－717.

［4］Anderson CS，Huang Y，Arina H，et al.Effect of early intensive blood pressure－lowering treatment on the growth of hematoma and perihematomal edema in acute intracerebral hemorrhage：the Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial（INTERACT）［J］.Stoke，2010，41（2）：307－312.

［5］刘海玉 .浅析高血压脑出血患者早期降压对血肿的影响［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（22）：59－60.

［6］高旭光，李永杰 .脑卒中患者的血压管理及药物选择［M］／／孙宁玲，林曙光，赵连友主编.高血压诊治新进展.北京：中国协和医科大学出版社，2010：50－51.