优化联合治疗老年单纯性收缩期高血压

刘英

我国60岁以上人群高血压患病率达49.1%，且以ISH为主要高血压类型。因此积极优化联合治疗老年ISH，已成为提高高血压控制率和降低老年人群心血管事件发生率和死亡率的重要课题。本研究应用长效钙通道阻滞剂左旋氨氯地平与卡托普利联合及优化联合阿托伐他汀治疗老年ISH，观察不同药物组合的降压效果及其对血脂和心肌缺血的影响及疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2006年1月～2012年1月住院或门诊老年ISH患者256例，其中男性156例，女性100例，平均年龄（67.5±5.52）岁。所有病例均符合2005年《中国高血压防治指南》老年ISH诊断标准：即收缩压≥140mmHg，舒张压≤90mmhg（1mmHg=0.133kpa）。同时合并胆固醇（TC）升高的占37.5%，其中低密度脂蛋白（LDL-C）升高者占72.5%，ECG有ST段下降或T波改变（T波低平或倒置）。排除精神疾病、继发性高血压、肝、胆、胰、肾等疾病，以及严重急慢性躯体疾病患者。

1.2 研究方法

1.2.1 分组 将256例老年ISH患者平均分为4组。卡托普利组：卡托普利12.5mg（bid），如治疗2周后血压仍未降至正常，将卡托普利增加至（25～50）mg（bid）；左旋氨氯地平组：晨起顿服左旋氨氯地平2.5mg（qd）；联合组：卡托普利12.5mg（bid）+左旋氨氯地平2.5mg（qd）；优化组：在联合治疗组的基础上加用阿托伐他汀10mg（qd）。共治疗12周。

1.2.2 测量方法和观察指标 分别在治疗前和治疗后1周、3周、6周、12周测量血压、肝功能、肾功能、血脂，并进行ECG检查。使用国产Mindray BS-300型全自动生化分析仪，以酶法测定TC、甘油三酯（TG），直接法测定高密度脂蛋白（HDL-C）和LDL-C。空腹血样本均为空腹10小时后留取。血压测量时要求患者在室内安静休息10分钟，坐位测量右侧肱动脉血压，连续测量4次，每次间隔2分钟，取后3次平均值为结果并记录。心率（HR）检测要求患者室内安静休息10分钟，坐位测量，计时1分钟。

1.2.3 结果评定 有效：ISH下降10 mmHg以上，无效：ISH下降10 mmHg以下或无变化。

1.3 统计学处理 应用SPSS11.0软件进行数据处理。所有计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用单因素方差分析比较不同组间差异，计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 4组患者的性别比例、年龄、治疗前血压和HR均无统计学差异（P＞0.05，表1）。

2.2 降压效果 四组治疗后收缩压和舒张压均较治疗前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后收缩压比较显示，联合组收缩压均值低于卡托普利组和左旋氨氯地平组，且差异均有统计学意义（P＜0.05）；优化组收缩压均值低于卡托普利组、左旋氨氯地平组和联合组，且差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.3血脂及心率结果 4组治疗后血脂各项指标较治疗前均有所改善，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗前后HR变化不明显，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

2.4不良反应 四组治疗前后肝肾功能变化无明显差异，治疗12周后头胀、头晕、胸闷、心悸、面部潮红、口干、干咳等不适反应发生例数较少（分别有0～3例），且4组相比无明显差异，没有患者退出观察。

表1 四组患者病例一般资料

表2 四组治疗前后收缩压和舒张压水平（mmHg）

表3 四组治疗前后血脂（mmol/l）与HR（次/分）的变化

在治疗前有8例下肢浮肿、心肌供血不足，治疗后血压控制满意、心电图无ST-T异常改变、下肢浮肿消失而未用利尿剂，说明治疗对心、肾功能也有保护作用。卡托普利组：头晕2例，头痛1例，颜面潮红1例，口干1例，干咳3例；左旋氨氯地平组：头晕1例，头痛2例，颜面潮红1例，踝部水肿1例，口干1例；联合组：头痛1例，颜面潮红2例，口干1例，干咳1例，心悸1例；优化组：头痛1例，口干1例，干咳1例，肝功异常1例。

3 讨论

ISH是以收缩压增高为主要特征的一种特殊类型高血压，常见于60岁以上人群，其主要原因是动脉僵硬度增加，大动脉缓冲左心室射血产生的流量搏动和压力搏动的能力下降，导致收缩压升高，舒张压下降，脉压差增大。美国高血压监测和随访（HDFP）研究多元回归分析，（60～69）岁的ISH患者收缩压每增高1mmHg，其死亡率增加1%[1]。因此应当积极防治老年人ISH，并在降压治疗的同时考虑到多种危险因素对高血压病和降压治疗的影响。本研究显示，卡托普利单药、左旋氨氯地平单药、两药联合及联合阿托伐他汀优化治疗均可显著地降低ISH患者的收缩压，而不影响HR，与以往的研究报道[2,3]一致。

卡托普利为竞争性血管紧张素转换酶抑制剂，可以降低血管紧张素的活性,减少血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）的生成[4]，从而降低外周血管阻力，并通过抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留，通过干扰缓激肽的降解扩张外周血管，使血压下降。另外，它还可活化成纤维细胞生长因子、血小板源促生长因子等，刺激血管和心肌细胞的生长。

苯磺酸氨氯地平是二氢吡啶类钙拮抗剂（钙离子拮抗剂或慢通道阻滞剂）。心肌和平滑肌的收缩依赖于细胞外钙离子通过特异性离子通道进入细胞。本试验所选择的左旋氨氯地平可抑制钙离子跨膜进入平滑肌细胞和心肌细胞，降低外周血管阻力，从而降低血压。

老年ISH常伴血脂异常，而血脂异常能够增加心血管病发生风险。既往研究[5,6]提示，他汀类药物可通过改善内皮功能增强动脉弹性，包括上调内皮源性一氧化氮合酶的表达，增加内源性一氧化氮的合成和释放，减少自由基的产生，抑制内皮素生成，延缓或逆转动脉粥样硬化等。

本研究显示，左旋氨氯地平和卡托普利两药单独治疗均可明显降低血压、血脂，若两药联用疗效明显优于单药治疗；而两药联合再优化联合降脂加阿托伐他汀治疗，疗效强于两药联合，且对肝肾功能无明显影响。因此，卡托普利+左旋氨氯地平+阿托伐他汀是治疗老年ISH的理想选择，值得临床推广应用。

[1] 陆昀,方宁远,等. 老年单纯性收缩期高血压的诊疗进展[J]. 心血管病学进展,2006,27(5):605-7

[2] 胡大一,赵秀丽,孙宁玲,等. 苯磺酸左旋氨氯地平与苯磺酸氨氯地平治疗原发性轻度高血压的随机、双盲平行研究[J]. 中国医刊,2002,37(5):46-7.

[3] 胡大一,赵秀丽,何欣,等. 氨氯地平和非洛地平缓释剂对轻中度高血压病人的有效性和安全性的随机双盲研究[J]. 中国医药导刊,2000,2(4):1.

[4] 陈樱花,袁莉. 阻断肾素血管紧张素系统防治二型糖尿病[J]. 临床内科杂志,2007,24(9):646-8.

[5] 何晶,李旭,邹明,韩莹旻. 抗高血压药物的临床使用分析[J]. 中国医药,20116(8):913-915.

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