Meta分析系列之四：观察性研究的质量评价工具

曾宪涛，刘慧，陈曦，冷卫东

观察性研究（observational study）又称非实验性研究（non-experimental study），是指没有加入研究人员的任何干预（试验的或其他方面）措施，允许事件自然发展的研究过程[1]。医学研究中有很大部分是观察性的研究，多用于评估教育项目和研究可能造成疾病或损害的危险因素，由于人的内在特点或实施条件涉及医学伦理等原因，这类研究通常不能实现随机化。因此，与随机对照试验相比，观察性研究更容易受到偏倚风险影响，发生选择性偏倚的风险大于实验性研究。

由于观察性研究能够提供许多极为重要的信息，并在医学研究中占很大的比例，因此，观察性研究的Meta分析具有重要意义[2]：①对观察性研究进行定量分析,以确定某因素是否为危险因素；②提供更准确的效应量估计和增加统计效能，分析量效关系；③分析不同研究间的异质性；④总结各单个研究的结果；⑤研究稀有暴露因素及其相互作用；⑥研究稀少疾病的危险因素。近年来观察性研究的Meta分析大量涌现,并呈逐年增多的趋势,已成为流行病学研究中的重要部分。

在上一讲中，我们对观察性研究所包含的类型及随机对照试验的质量评价工具进行了介绍[3]，本节将对观察性研究的质量评价工具做一简介（诊断性研究属于较为特殊的观察性研究，将在下一讲中介绍）。

1 NOS量表

纽卡斯尔-渥太华量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）适用于评价病例对照研究和队列研究[4-5]。它通过三大块共8个条目的方法评价队列研究（表1）[6]和病例对照研究（表2）[7]，具体包括研究人群选择（selection）、可比性（comparability）、暴露（exposure）评价或结果（outcome）评价。NOS对文献质量的评价采用了星级系统的半量化原则，满分为9颗星。NOS有自己专用的网站（http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp），提供了量表的word及pdf版本，可免费下载。

2 CASP清单

英国牛津循证医学中心文献严格评价项目（critical appraisal skill program，CASP，2004）除了制定了针对随机对照试验的质量评价清单[3]外，也制定了针对观察性研究的评价清单[8]，主要包括队列研究与病例-对照研究。CASP清单用于评价队列研究的清单包括12个问题，其中前2条是筛选问题，后10条是细节问题；1～7和10～12条均用“是”、“否”及“不知道”判定（表3）[9]。用于评价病例-对照研究的清单包括11个问题，其中前2条是筛选问题，后9条是细节问题；1～6和9～11条均用“是”、“否”及“不知道”判定（表4）[10]。

3 AHRQ横断面研究评价标准

美国卫生保健质量和研究机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）对观察性研究的质量评价标准进行了推荐，其中推荐NOS量表作为评价队列研究和病例-对照研究的标准；推荐评价横断面研究（cross-sectional study）的标准包括11个条目，分别用“是”、“否”及“不清楚”作答[11]：（1）是否明确了资料的来源（调查，文献回顾）?（2）是否列出了暴露组和非暴露组（病例和对照）的纳入及排除标准或参考以往的出版物？（3）是否给出了鉴别患者的时间阶段？（4）如果不是人群来源的话，研究对象是否连续？（5）评价者的主观因素是否掩盖了研究对象其他方面情况？（6）描述了任何为保证质量而进行的评估（如对主要结局指标的检测/再检测）；（7）解释了排除分析的任何患者的理由；（8）描述了如何评价和（或）控制混杂因素的措施；（9）如果可能，解释了分析中是如何处理丢失数据的；（10）总结了患者的应答率及数据收集的完整性；（11）如果有随访，查明预期的患者不完整数据所占的百分比或随访结果。

4 STROBE及STREGA声明

STROBE（the Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology）声明[12]是用来规范观察性研究报告格式的，包括队列研究、病例-对照研究及横断面研究，自然也可以用来评估这些类型研究的质量；对于分子流行病学观察性研究，亦可以采用其报告规范，STROBE的扩展版(STROBE-ME)[13]。STREGA（STrengthening the REporting of Genetic Association Studies）声明[14]也属于STROBE的扩展版，是专为规范遗传学关联研究的报告规范，亦可以用来评估遗传关联性研究的质量。因其不是专用于评价观察性研究的质量，故在此不详细列出。

5 结 语

常用于meta分析的观察性研究包括队列研究、病例-对照研究及横断面研究三大类，因这三类研究受偏倚影响的程度依次增加，目前尚无一种通用的评价工具。NOS的制作很好地结合了病例对照研究和队列研究的实际，从随机对照试验评价方法中得以引申，能较好地应用于非随机对照试验的系统评价，已被Cochrane协作网的非随机研究方法学组用于培训中并推荐使用。CASP目前应用最多的国家是英国及加拿大。AHRQ横断面研究评价标准较为客观。我们建议选择NOS评价队列研究和病例-对照研究；选择AHRQ横断面研究评价标准评价横断面研究；在临床循证时针对单个队列研究或病例-对照研究则推荐选择CASP清单，因为它考虑了研究的外部适用性。

表1 队列研究的NOS评价标准[6]

表2 病例-对照研究的NOS评价标准[7]

表3 评价队列研究质量的CASP清单[9]

表4 评价病例-对照研究质量的CASP清单[10]

[1] Grimes DA,Schulz KF. An overview of clinical research: the lay of the land[J]. Lancet,2002,359(9300):57-61.

[2] Egger M,Smith GD,Altman DG. Systematic reviews in health care. Meta-analysis in context [M]. 2nded. London: BMJ Publishing Group, BMA House,Tavistock Square,WC1H 9JR,2001.

[3] 曾宪涛,包翠萍,曹世义,等. Meta分析系列之三：随机对照试验的质量评价工具[J]. 中国循证心血管医学杂志,2012,4(3):183-5.

[4] Stang A. Critical evaluation of the Newcastle-Ottawa scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in metaanalyses[J]. Eur J Epidemiol,2010,25(9):603-5.

[5] Wells GA,Shea B,O’Connell D,et al. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality if nonrandomized studies in metaanalyses [EB/OL]. [2012-06-15]. http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.htm.

[6] Wells G,Shea B,O'Connell D,et al. NewCastle-Ottawa Quality Assessment Scale --Cohort Studies[EB/OL]. [2012-06-15]. http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp.

[7] Wells G,Shea B,O'Connell D,et al. NewCastle–Ottawa Quallty Assessment Scale--Case Control Studies [EB/OL]. [2012-06-15]. http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp.

[8] Ibbotson T,Grimshaw J,Grant A. Evaluation of a programme of workshops for promoting the teaching of critical appraisal skills [J]. Med Educ,1998, 32(5):486-91.

[9] CASP(Critical Skills Appraisal Programme)[EB/OL]. [2012-06-15]. http://www.casp-uk.net/wp-content/uploads/2011/11/CASP_Cohort_Appraisal_Checklist_14oct10.pdf.

[10] CASP(Critical Skills Appraisal Programme)[EB/OL]. [2012-06-15]. http://www.casp-uk.net/wp-content/uploads/2011/11/CASP_Case-Control_Appraisal_Checklist_14oct10.pdf.

[11] Rostom A,Dube C,Cranney A,et al. Celiac Disease. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2004 Sep. (Evidence Reports/Technology Assessments, No. 104.) Appendix D. Quality Assessment Forms.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK35156.

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[14] Little J,Higgins JP,Ioannidis JP,et al. STrengthening the REporting of Genetic Association Studies (STREGA): an extension of the STROBE statement[J]. PLoS Med,2009,6(2):e22.