房性心动过速伴Ⅱ度Ⅱ型异位-心房传出阻滞1例

2012-09-02石红玲谭琛王晓明

中国循证心血管医学杂志 2012年4期

石红玲，谭琛，王晓明

患者男性，39岁，因“发作性心悸9年，加重20天”入院。24小时动态心电图提示短阵性房性心动过速，初步诊断：阵发房性心动过速。常规心电图示（图1）：P波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6导联直立，在aVR、V1、V2导联倒置，PR间期为0.17 s，心电图诊断为“窦性心律、正常心电图”。患者行电生理检查中，静点异丙肾上腺素出现如图2所示：P波Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6导联直立，在aVR、V1、V2导联倒置，PR间期为0.17 s，第2个QRS波群之后T波上升支可见提前出现Pˊ波及QRS-T波群，呈三个Pˊ-QRS-T波群连续出现，心内电图（图3）CS（冠状窦电极）测量显示长A-A（A是指心内电图心房波）间期是短A-A间期2倍关系，经CARTO三维标测证实这是一个起源于三尖瓣环11点1 cm处Ⅱ度Ⅱ型异位-心房传出阻滞型房性心动过速。经射频消融恢复“窦性心律”（图4）。P波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V2-V6直立，aVR倒置，V1双相。再回顾分析入院时心电图诊断应为：房性心动过速伴Ⅱ度Ⅱ型异位-心房传出阻滞[1]。

讨论

传出阻滞是一种单向阻滞指起搏点冲动延迟或不能传到其周围的心肌组织，而这种传导障碍并非由于后者的生理不应期所致，属于局部心肌组织中起搏点与周围心肌之间较局限的一种阻滞。其发生的电生理基础是：当起搏点冲动传出时，通过一些尚未达到阈电位但其膜电位已经显著降低的其它纤维，这将使激动前峰效力降低出现传导阻滞，或周围心肌存在较长时间的高阈值反应状态[2]。异丙肾上腺素是一种强的β受体兴奋剂，它能使心脏心肌收缩力加强，心率加快，传导加速并引起异位心律；本例在术中静脉点异丙肾上腺素诱发间歇1:1下传的心动过速并与患者平时情绪激动和运动后出现突发突止的症状相符。提示本例传出阻滞的改善可能与异丙肾上腺素改善心肌传导速度有关。

房性心动过速伴心房传出阻滞与通常典型房性心动过速心电图表现形式有所不同：①房性心动过速伴心房传出阻滞多表现间断性心动过速，其1:1传导150次/min；患者突发突止症状较轻。②房性心动过速伴2:1心房传出阻滞时，由于心室率因此减半其心电图表现酷似窦性心电图，临床不易察觉，本例1:1下传时频率为146次/min，当2:1心房传出阻滞时下传频率73次/min，酷似窦性心律不易鉴别。③通过药物异丙肾上腺素诱其发作是临床上判断该心动过速的主要方法。本病例提示，识图时一定看各导联P波的极性，完全符合窦性心律的标准时，才能诊断窦性心律，如V2导联的P波在窦性心律的情况下是正相波或正负双相，很少为全部负[3]。本例中V1、V2的P波均为负相，根据六轴系统判定极性正好是右心房上部起源点，与心内标测相符。