普通感冒证素及证候特征分布规律的临床调查*

张 甜，王至婉，赵栋梁，李建生，李素云，余学庆，杜保荣

(1．河南中医学院老年医学研究所，河南郑州 450008;2．河南中医学院第一附属医院肺病科，河南郑州 450000)

普通感冒为临床上最常见的感染性疾病，其中病毒所致者占90%以上，目前尚缺乏特效的抗病毒药，而辨证运用中医药治疗普通感冒能够缩短退热时间、减轻症状、缩短病程。但目前国内临床关于普通感冒的中医辨证方法不一，证型繁多，尚无统一规范的普通感冒证候诊断标准。为使普通感冒的辨证规范化，本课题基于以往文献调研与分析［1-2］，通过横断面临床调查方法，收集河南省7家医院2 a内普通感冒患者的资料，运用统计描述与Logistic回归方法进行数据分析，初步揭示普通感冒的证素组合规律及中医证候分布规律，为揭示普通感冒的病机和制订证候诊断标准提供依据。

1 对象与方法

1．1 病例来源

选取2009年1月—2010年12月河南中医学院第一附属医院、河南省人民医院、开封市中医院、焦作市中医院、濮阳市中医院、安阳市中医院、洛阳市中医院7所医院收治的门诊普通感冒患者。

1．2 病例选择标准

1．2．1 西医诊断标准

参照《内科疾病诊断标准》［3］、《临床诊疗指南·呼吸病学分册》［4］和《呼吸内科疾病诊断标准》［5］中的相关内容拟订。

1．2．2 中医辨证标准

参照《实用中医内科学》［6］中感冒、《今日中医内科·上卷》［7］中感冒、《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》［8］感冒、《中医内科常见病诊疗指南·西医疾病部分》［9］普通感冒的相关内容，并参阅近10 a有关普通感冒中医证治文献，并根据《中医药学名词》［10］进行术语规范化，拟订中医证候辨证参考标准。

1．3 试验病例标准

1．3．1 纳入病例标准

①符合上述诊断标准的患者;②年龄18～80岁;③中医辨证经副主任以上职称医师诊断，且采用中医辨证治疗者。

1．3．2 排除病例标准

①流行性感冒者;②神志不清、痴呆、各种精神病患者及不愿意合作者。

1．4 调查方法

1．4．1 制订普通感冒证素与主要证候临床研究调查表

查阅国内近20 a报道有关普通感冒的文献，根据病例诊断标准和纳入、排除标准，确定病例观察的项目和指标，并对症状、体征进行了分级量化，制订普通感冒临床调查表。调查表内容包括一般人口与社会学资料、症状体征、西医诊断、中医辨证诊断、实验室检查等相关内容，由研究者与专业统计人员共同协商设计调查表。

1．4．2 调查过程中的质量控制

①调查人员每3人1组，对纳入的调查对象进行四诊及主要项目的检查，收集临床资料，并按统一要求填写普通感冒临床调查表。②采用面访的调查方法，于患者首次门诊就医时通过望、闻、问、切收集研究资料，要求使用同样术语、顺序进行问卷调查。回答率在95%以上的病例为合格病例。③由经培训的稽查者对所研究的病例每3个月进行抽查与审核。

1．5 数据管理与统计分析

将收集资料进行整理后，录入计算机，建立普通感冒证候临床调查数据库。利用SPSS 13．0统计软件包，运用描述性分析及Logistic回归分析。

2 结果

2．1 一般资料

此次调查发放表格1329份，收回1329份，其中11份因缺乏中医证候诊断而排除，有效表格1318份。其中男539例，女779例，平均年龄(38．0±15．8)岁。合并疾病方面：慢性阻塞性肺疾病(COPD)98例，支气管哮喘51例，慢性支气管炎115例，支气管扩张33例，陈旧性肺结核6例，肺间质纤维化19例，慢性胃炎46例，心功能不全16例，高血压80例，冠心病60例，糖尿病38例，过敏性鼻炎27例，慢性鼻窦炎19例，慢性咽炎52例。

2．2 普通感冒的证素分布及组合规律

2．2．1 证素分布状况

表1 普通感冒证素分布状况

2．2．2 病性证素组合规律

1318例普通感冒临床数据中，病性证素的组合形式共有6种。按构成比从高到低依次为2证素组合(58．95%)、3 证素组合(28．22%)、4 证素组合(5．46%)、单一证素组合(5．08%)、5 证素组合(2．12%)、其他证素组合(0．15%)。

2．2．3 病位证素组合规律

按构成比从高到低依次为单一证素(74．13%)、2 证素(23．29%)、3 证素(2．43%)、4证素(0．15%)。

2．2．4 病性证素与病位证素组合规律

①单一病性证素与病位证素组合分布状况。单一证素频次和构成比从高到低依次为热(40，59．70%)、气虚(19，28．36%)、阴虚(5，7．46%)、气滞(2，2．99%)、火(1，1．49%);病位主要在肺、脾，主要的组合形式有热+肺、气虚+肺、气虚+肺+脾。

②2病性证素与病位证素组合分布状况。2病性证素组合形式中出现了10种组合类型。其频次和构成比从高到低依次为风+热(381，49．03%)、风 + 寒(306，39．38%)、风 + 燥(44，5．66%)、痰饮 +热(17，2．19%)、痰饮 + 湿(12，1．54%)、热 +气虚(9，1．16%)、暑 +湿(4，0．51%)、热 + 阴虚(2，0．26%)、痰饮 + 寒(1，0．13%)、火 + 气虚(1，0．13%);作用病位主要位于表，主要组合形式有风+热+表、风+寒+表、风+燥+表。

③3病性证素与病位证素组合分布状况。3病性证素组合形式中出现了21种组合类型，其中风+寒+ 气虚(152，40．86%)、风 + 热 + 气虚(112，30．11%)、风 +寒 + 热(41，11．02%)出现的频次和构成比较高。作用病位主要位于表、肺，主要组合形式有风+寒+气虚+表+肺、风+热+气虚+表+肺、风+寒+热+表+肺。

评价对在校生的学习具有较强的指导作用，在评价中不但要遵守教学中的一般评价规则，而且要考虑如下几个方面：

④4病性证素与病位证素组合分布状况。4病性证素组合形式中出现了19种组合类型，其中风+寒+热 +痰饮(23，31．94%)、风 +寒 +热 +气虚(13，18．06%)出现的频次和构成比较高。作用病位主要位于表、肺、脾。

⑤5病性证素与病位证素组合分布状况。5证素组合形式中出现了7种组合类型，其中风+寒+痰饮+热+气虚组合类型出现最高，频次和构成比分别为22，78．57%，其他组合出现的频次较低。病位主要位于肺、脾。

2．3 普通感冒的临床常见证候

2．3．1 普通感冒临床常见证候的确定

①收集的1318例患者临床资料中，风寒证、风热证、风燥证、邪热壅肺证、痰热壅肺证、气虚证出现频率较高。②根据主要临床症状的聚类分析结果，则归为风寒证、风热证、风燥证、邪热壅肺证、痰热壅肺证、痰湿阻肺证、气虚证7个主要证候。③将临床出现频率最高的7个证候与聚类结果相互参考印证，得出风寒证、风热证、风燥证、邪热壅肺证、痰热壅肺证、气虚证6个证候为共有。④根据证候与基础疾病关系的相关分析与Logistic回归分析，筛选出风寒证、风热证、风燥证、气虚证为普通感冒的常见临床证候。

2．3．2 常见证候主次症的判定方法

①按症状频率判定，出现频率≥50%的症状为主症，≥30%且＜50%的作为次症，＜30%的症状剔除。②根据logistic回归分析中OR值的大小进行划分。OR≥3的症状作为主症，1＜OR＜3的作为次症，其余症状剔除。③将频率和OR值判定的所有主次症状均纳入，同为主症的就作为该证的主症，不同时为主症者结合临床专业知识进行判定。同为次症或仅以某一方法入选者均作为该证的次症。

2．3．3 普通感冒常见证候的主次症特征

1)风寒证

①风寒证症状分布

585例风寒证临床数据均为二分类变量(下同)。在二分类变量中，频率≥50%的症状：鼻塞、流清涕、咳嗽、舌质淡红、苔白、苔薄、脉浮。频率≥30%且＜50%的症状：发热、头痛、乏力、咽痒、咽痛、痰少、痰色白、纳呆、脉紧。

②Logistic回归分析结果

以风寒证(0=否，1=是)为应变量，频率超过或接近5%的59个症状为自变量，采用二分类Logistic回归模型(含截距)，运用 Forward(Wald)，以P＜0．05为选入变量的标准，P＞0．10为剔出变量的标准，进行模型拟合，以此为依据筛选各证型的症状变量(下法同)。Logi(P)=-3．157+2．471 恶寒(3．265)(为 OR 值，下同)+2．246 流清涕(5．822)+2．524 痰色白(1．553)+2．512 舌质淡(1．740)+2．247苔白(3．006)+1．541 脉紧(5．681)。

③风寒证特征

主症：恶寒、鼻塞、流清涕、咳嗽、舌质淡红、苔白、苔薄、脉浮、脉紧。次症：发热、头痛、咽痒、咽痛、痰少、痰色白、乏力、纳呆。

2)风热证

①风热证症状分布

531例风热证二分类变量。频率≥50%的症状：咽痛、咳嗽、舌尖红、苔黄、苔薄、脉浮、脉数。频率≥30%且＜50%的症状：发热、鼻塞、流浊涕、咽痒、咽干、痰少、痰黄、纳呆。

②Logistic回归分析结果

Logi(P)=-3．117+2．225 流浊涕(2．669)+1．687 鼻窍干热(2．451)+2．045 苔黄(2．411)+1．576脉浮(2．047)+1．327脉数(3．226)。模型检验 χ2=675．431，P ＜0．01。判别准确率为80．2%。

③风热证特征

主症：咽痛、咳嗽、舌尖红、苔黄、苔薄、脉浮、脉数。次症：发热、鼻塞、流浊涕、鼻窍干热、咽痒、咽干、痰少、痰黄、纳呆。

3)风燥证

①风燥证症状分布

65例风燥证二分类变量。频率≥50%的症状：咽干、咽痛、舌尖红、苔黄、苔薄、脉浮、脉数。频率≥30%且＜50%的症状：咽痒、痰少、舌质淡红、苔白。

②Logistic回归分析结果

Logi(P)=-3．197+2．234 唇鼻干燥(7．655)+1．579 干咳(7．211)。模型检验 χ2=111．302，P ＜0．01。判别准确率为95．6%。

③风燥证特征

主症：唇鼻干燥、咽干、咽痛、干咳、舌尖红、苔黄、苔薄、脉浮、脉数。次症：咽痒、痰少、苔白、舌质淡红。

4)气虚证

①气虚证症状分布

145例气虚证二分类变量。频率≥50%的症状：肢体困倦、乏力、鼻塞、咳嗽、舌质淡、苔薄、脉浮。频率≥30%且＜50%的症状：发热、恶寒、无汗、头痛、神疲、流清涕、咽痒、咽干、咽痛、痰少、舌边齿痕、苔白、脉数。

②Logistic回归分析结果

Logi(P)= -3．127+1．328 肢 体 倦 怠(3．925)+1．472 乏力(3．688)+1．726 少气懒言(2．764)+2．413 无汗 (1．807)+2．147 纳呆(5．388)+1．459 胸闷(3．275)+1．537 舌边齿痕(2．463)。模型检验 χ2=356．646，P ＜ 0．01。判别准确率为91．7%。

③气虚证特征

主症：鼻塞、咳嗽、肢体倦怠、乏力、胸闷、舌质淡、苔薄、脉浮。次症：发热、恶寒、无汗、头痛、神疲、流清涕、咽痒、咽干、咽痛、痰少、舌边齿痕、苔白、脉数。

3 讨论

3．1 普通感冒证素分布规律

证素即证的要素，指辨证所要辨别的脾、肾、肝、胃等病位和气虚、血瘀、痰、寒等病性，是通过对证候的辨识而确定的病理本质，是构成证名的基本要素。证素分为病位证素和病性证素。病性证素是对正邪相争的本质概括，反映了疾病的病变本质，也能够反映疾病病机，而病位证素则具体反映了病变部位。结合普通感冒临床病机特点，参照与证素相关的文献［11-13］，进行了普通感冒病性证素和病位证素的提取分析。结果显示，普通感冒的主要病性证素是风、寒、热、气虚，其次可见燥、痰饮等;病位证素主要为表。这些主要致病邪气单发者较少，常相互联合如风寒、风热、风寒气虚、风寒热等，或束于表，或袭于肺，或滞于脾(胃)，引发疾病或变化为病。其基本病机是外邪影响肺卫功能，导致卫表不和，肺失宣肃;如病程较久，或反复发作，或平素体弱，正气不足导致人之气虚、阳虚、阴虚等，更伤正气，相互为因，使病机较为复杂。

证素通过相互组合形成了临床证候的复杂多变，但其组合具有一定的规律。《素问·至真要大论》曰：“诸寒收引，皆属于肾;诸湿肿满，皆属于脾。”认为寒与肾、湿与脾的关系密切。通过对证素组合规律的认识，有助于把握疾病病机，及其演变规律，为临床诊疗与证候规范化研究提供依据。本研究中，病性证素的组合形式共有6种，多为两证素组合，其次是三证素组合，二者累计构成比为87．17%。前者多组合为风寒证、风热证、风燥证，作用病位为卫表，提示风寒证、风热正、风燥证均为表证;后者多组合为风寒束表、肺气虚证，风寒束表、肺气虚证，风热犯卫、肺气虚证，风热犯卫、肺脾气虚证，外寒内热证。

3．2 普通感冒常见证候分布规律

普通感冒中医证候虽然变化多端、复杂多样，但并不是没有规律可循，基本证型仍然有限，只要对最常见证候进行规范，就可以规范变化万千的中医之证。常见证候的确立应从3个方面考虑：一要能真实反映疾病病机，及其整个病程变化的规律;二要具有代表性，即所分证型在临床中要具有很高的发生频率;三要考虑据此制定的证候诊断标准具有可操作性和推广性。本研究中依据频率分布、聚类分析、相关分析及Logistic回归分析筛选出风寒证、风热证、风燥证、气虚证为普通感冒的临床常见证候。

常见证候主次症的划分或判定方法及依据是证候诊断标准规范化研究中的关键，直接影响到证候标准的准确度和真实度。但目前尚无统一的标准，本课题分别利用频率描述和Logistic回归分析、聚类分析对证型的主次症进行了筛选。对于主次症的划分标准，参照相关分析结果并结合临床实际进行了设定。

由于中医证候信息多而繁杂，具有非线性、复杂性、高维性的特点，而本课题所采用的聚类分析、Logistic回归分析等多因素分析方法很难充分挖掘此类数据的信息，故有待于寻找更好的方法。在临床证候的研究中，研究结果在很大程度上取决于医师真实全面的症状描述和准确的辨证，受临床医生经验和主观意识所影响，所以证候诊断的客观化存在一定的难度;由于本研究所纳入的病例数量相对有限，可能会造成研究结果与临床实际存在偏倚，这些不足有待在今后研究中通过寻找更合理的方法加以解决。

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