全凭静脉麻醉在腹腔镜胆囊切除术的应用观察

张玮红,张利萍

腹腔镜手术由于创伤小、术后恢复快，近年来已成为广泛应用的术式。而瑞芬太尼是新合成生产的哌啶衍生物，极易被体内酯酶迅速水解，消除半衰期恒定，无论输注时间多长，均为3～5 min。丙泊酚是一个作用时间很短的麻醉药，8 h的持续输注半衰期低于40 min[1]，苏醒迅速而平稳，非常适合时间较短的手术。瑞芬太尼复合丙泊酚混合配制成的复合液持续微泵输注易于麻醉深度调节，已成为全凭静脉麻醉最理想搭配方法。本文旨在观察瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉应用于腹腔镜胆囊切除术(LC)的有效性和安全性，并与传统异氟醚静吸复合全身麻醉进行比较。

1 资料与方法

1.1一般资料选用ASAI～Ⅱ级择期行LC手术的患者60例，男38例，女22例，年龄15～60岁，体质量46～100 kg。术前心、肺、肝、肾功能及生化检查正常。60例患者随机均分为A组和B组，两组病例的年龄、身高、体质量、手术时间无显著性差异，行常规术前准备。

1.2麻醉方法两组均以咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、瑞芬太尼2 μg /kg和维库溴铵0.1 mg/kg麻醉诱导后行气管插管，人工控制呼吸。A组经静脉持续微泵泵注瑞芬和丙泊酚混合液(瑞芬太尼与丙泊酚按1∶200的比例配成混合液)。B组以2%异氟醚持续吸入维持麻醉，两组均间断静注维库溴铵维持肌松。LC气腹均用CO2充气，腹内压控制在12～14 mmHg，手术结束前5 min停药。术毕给予新斯的明阻滞肌松药的残余作用。术毕患者清醒，自主呼吸5 min血氧饱和度>95%，吞咽反射恢复后拔除气管导管。

1.3观察指标分别记录患者麻醉诱导前、气腹前、气腹后5 min和术毕的收缩压(SBP) 、舒张压(DBP)、心率(HR) 、血氧饱和度(SPO2)值，停药后患者唤醒时间、拔管时间、清醒程度及不良反应和随访结果，拔管时间指停止吸入或泵注麻醉药至拔除气管导管的时间。拔管时的清醒程度采用警觉/镇静(OAAS)评分：5分：对正常声音呼名反应迅速，4分：完全清醒对正常声音呼名反应迟钝，语速较慢，3分：仅对大声或反复呼唤后有反应，言语模糊，目光呆滞；2分：对轻推或轻拍有反应，不能辨其言语，目光呆滞；1分：对轻推轻拍无反应，昏睡。术后24 h内采用单盲法随访患者，随访内容包括术中知晓、术中疼痛及术后恶心、呕吐。

1.4统计学处理所有计量资料均采用均数±标准差表示。各组内不同时点与术前基础比较用重复测量数据的方差分析，组间比较用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1两组患者HR、SBP、DBP和SPO2变化B组气腹后5 min的HR、SBP、DBP及术毕的HR明显高于其麻醉诱导前(P<0.05)，A组无明显变化。气腹后5 min及术毕B组的HR，SBP均明显高于A组(P<0.05)，气腹后5 min及术毕B组的DBP明显高于A组(P<0.05)，两组及组内SPO2比较均无统计学差异，见表1。

表1 两组患者HR SBP DBP 和SPO2的变化

2.2两组患者的唤醒时间、拔管时间、清醒程度A组OAAS评分明显高于B组(P<0.05)，A组术后恶心、呕吐发生率明显低于B组。唤醒时间、拔管时间两组间比较无显著性差异(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者唤醒时间、拔管时间拔管后5 min OAAS评分

2.3术后随访A组术后恶心发生率明显低于B组。

3 讨论

瑞芬太尼是一种芬太尼类μ型阿片受体激动剂，药理作用与其他阿片类药物相似，麻醉诱导和大剂量使用时不影响术后苏醒，并且其代谢不受肝肾功能的影响，不影响术后复苏[2]。瑞芬太尼其最大特点是半衰期短，进入体内后可被血浆和组织非特异性酯酶迅速水解，1 min左右迅速达到血脑平衡，5～10 min作用消失。即使大剂量、长时间输注，也能被迅速清除，极少蓄积[3]。瑞芬太尼可引起呼吸、循环抑制，但由于其半衰期短，故停药或减量后抑制会很快消失[4]。基于以上特点，瑞芬太尼非常适合术中维持用药。丙泊酚是一种起效迅速的全身麻醉药。瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉特别适用于短小手术，是全凭静脉麻醉理想的搭配方法。

本研究选择时间较短的LC手术60例，比较瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉和传统的静吸麻醉的临床应用。研究结果表明，两组患者气管插管后气腹前的HR 、SBP、DBP比诱导前有所下降，表明丙泊酚复合瑞芬太尼能有效地抑制气管插管所致的血压、心率变化。从抑制气管插管所致应激反应的角度来说，这种诱导方法可认为是比较理想的。本试验中A组瑞芬太尼和丙泊酚的剂量与B组异氟醚的剂量均为临床用药剂量，B组在气腹后5 min的HR、SBP、DBP和气腹后5 min、术毕的HR明显高于麻醉诱导前的基础值，在术中、术毕的HR、BP均无显著变化。A组与B组比较，A组的HR、BP在气腹后至术毕均明显降低，说明全凭静脉麻醉更有利于术中血压和心率的稳定和抑制术中应激反应的产生。全凭静脉麻醉的术后苏醒速度与静吸复合麻醉相比差异无显著性，两组患者唤醒时间及拔管时间差异均无显著性，但在苏醒质量上明显优于静吸复合麻醉。A组代表清醒程度的OAAS评分在拔管后5 min明显高于B组。此外A组术后恶心、呕吐发生率也明显低于对B组，可能与丙泊酚的抗呕吐作用和异氟醚吸入可致呕吐有关。

综上所述，瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉用于LC手术时，麻醉诱导平稳，术中血液动力学稳定，术后苏醒快，恶心、呕吐发生率低，且无污染，可认为是LC手术一种安全、有效的快通道麻醉方法。

参考文献：

[1] Piepho RW．Overview of the angiotension enzyme in hibitors[J]．Am J Health Syst Pharm，2000，57(1)：3-7．

[2] 于颖群，徐建国.雷米芬太尼的药理和临床应用[J].临床麻醉学杂志，2000,16(5)：240-241.

[3] 魏灵欣，邓小明，刘建华，等.丙泊酚、雷芬太尼全凭静脉麻醉与丙泊酚、芬太尼和氧化亚氮复合麻醉的比较[J].临床麻醉学杂志，2006，22(2)：111-112.

[4] 庄心良，曾因明，陈伯铣．现代麻醉学[M]．第3版．北京：人民卫生出版社，2005：525.