硬脑膜网状切开减压辅助脱水剂治疗外伤性脑肿胀30例体会

苏华实，罗志松

（普宁市人民医院，广东 普宁 515300）

外伤性脑肿胀在开颅手术减压过程中容易出现急性脑膨出，往往需要大部分切除脑组织才得以勉强关颅，处理异常棘手，预后较差，我院自2007年11月－2011年6月对30例外伤性脑肿胀患者采用大骨瓣开颅硬脑膜网状切开减压术，术中及术后应用合适脱水剂预防急性脑膨出达到了良好效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例中，男22例，女8例。年龄18～62岁，平均41.5岁。受伤原因：车祸致伤23例，高空坠伤7例，GCS评分：3～5分6例，6～8分24例。意识瞳孔变化：术前均有不同程度的昏迷，单侧瞳孔散大24例，双侧瞳孔散大3例，瞳孔未散大3例。手术时机：患者入院2h内接受手术的21例，24h内接受手术的4例，24h后接受手术的5例。本组病例伤后全部进行头颅CT检查，双侧半球弥漫性肿胀3例，一侧半球肿胀27例，脑挫裂伤合并蛛网膜下腔出血，硬膜下血肿11例，脑挫裂伤合并蛛网膜下腔出血，硬膜下血肿，脑内血肿19例。手术指征：大脑半球肿胀中线移位≥1cm或已有脑疝形成。

1.2 手术方法

手术采用标准外伤大骨瓣开颅，尽量咬除蝶骨嵴外侧隆起及颞骨至中颅窝底，去除骨瓣后即用20%甘露醇250mL快速静滴，并于靠近中颅窝底处横向切开硬脑膜约4～5cm，让颞叶脑组织膨出，如脑内压力过大，可由该处切除部分脑组织，减轻侧裂静脉压迫，改善静脉回流，从而改善脑肿胀对脑干的压迫。其余地方脑膜作多点“＋”或“－”形切开，分别长2～3cm，尽量均匀，分散，使脑膜呈网状，对合并脑内血肿的患者，可在血肿表面适当延长脑膜切口，清除血肿及止血后可敞开该处或减张修补，合并硬膜下血肿的可在清除血肿后，用12号导尿管从脑膜切口放至硬膜下，用生理盐水反复多方位冲洗，可以冲洗出其他部位血肿及血性脑脊液，减轻颅压，出血点电凝止血，硬膜外留置胶管引流，严密缝合帽状腱膜及头皮，防止脑脊液漏，手术后早期采用大剂量脱水剂脱水治疗，应用20%甘露醇125mLQ4h快速静滴，部分术中脑肿胀明显患者加用速尿20mg静脉推注bid，补充足够液体，密切监测电解质情况，及时纠正，之后根据骨窗压力及头颅CT情况逐渐减少脱水剂。

2 结果

本组30例病人中，存活26例（87%），死亡4例，病死率13%。半年后GOS评分，恢复良好7例，中残14例，重残4例，植物生存1例。死亡原因：继发性脑干损伤致中枢性呼吸循环衰竭3例，肺部感染致呼吸衰竭1例。

3 讨论

重型（特重型）颅脑损伤后常出现急性脑肿胀，其发生机制目前认为主要是脑干及下丘脑等血管运动中枢受损，脑血管麻痹后急性扩张充血和脑血容量增加，致使脑组织膨胀和体积增大［1］，开颅过程中如果减压过快，容易使血管压力突然降低，引起血管急性扩张，使血流量及血容量迅速增加，从而加重脑肿胀的发生，引起急性脑膨出。术中一旦出现急性脑膨出，将使脑组织从骨窗中膨出嵌顿，加重其缺血，缺氧，且造成回流障碍，加重脑肿胀，造成恶性循环［2］，使脑功能进一步受损，其病死率可高达70%［3］。因此，在急性脑肿胀的手术中，既要达到充分减压、清除血肿的目的，同时又要考虑如何缓慢降低颅内压，以避免急性脑膨出，减少脑组织和血管的继发性损害，众多学者在这方面作了多种努力及尝试。Mitchell等人［4］于2004年介绍了网格状切开硬脑膜法，在硬脑膜上切开2组互相垂直的平行不连续切口，形成网格状，防止急性脑膨出，减轻颅内压，达到了较好的效果。我们在其基础上，结合术中、术后脱水剂的适当使用，手术方法的适当变更，使得颅内压的过渡更加平稳，更能有效降低急性脑膨出的发生，减少脑组织及血管的继发性损害。

我们通过本组30例病例的治疗观察，并与传统开颅去骨瓣脑膜切开法相比较，认为其有以下几方面优点：①脑膜的网状切开可以有效地降低颅内压，且其降压过程较为分散、缓慢，避免了脑膜一次性切开造成颅内压突然下降而引起的一系列继发性脑损伤。②手术中根据脑内血肿的部位而采取合适的脑膜切口，周围仍保持网状切开，为清除血肿提供了便利，并能有效防止周围脑组织急性膨出。③术中、术后脱水剂的合适使用，能使手术中颅内压的过渡更加平稳，并且在开颅后即使颅内压降低仍略不满意的情况下，能有效降低脑干压力。④多方位硬膜下冲洗，清除残余血肿及血性脑脊液，既可以降低颅压，又可以减少血性脑脊液对血管的继发损害，并可以防止蛛网膜下腔粘连引起后期脑积水。⑤脑膜的网状切开减压辅助脱水剂使用能达到有限渐次减压，在治疗外伤性脑肿胀中具有明显降低迟发性血肿的发生和改善预后的效果［5］。

总之，重型（特重型）颅脑损伤手术中发生的急性脑膨出，是此类病人致死的主要原因，其发生后的死亡率高达70%［3］，如何防止其发生仍任重道远，需要我们更多的努力去探索。

［1］ 吴思荣，惠国桢，印其章.急性弥漫性胀肿胀发病机制的实验研究［J］.中华创伤杂志，1998，14：206－218.

［2］ 江基尧，朱诚.现代脑损伤［J］.上海：上海科学技术文献出版社，1995：15－16.

［3］ 刘锋利.重型颅脑损伤中急性脑膨出32例治疗分析［J］.实用医学杂志，2005，21（4）：398－399.

［4］ MITCHELL P，TSENG M，MENDELOW AD.De－compressive craniectomy with lattice duraplasty［J］.Acta Neurochir（Wien），2004，146（2）：159－160.

［5］ 王小林，陆华，蒋云召，等.有限渐次减压术在防范脑肿胀术后迟发性颅内血肿中的应用［J］.南通大学学报：医学版，2011，31（2）：146－147.