抗青光眼术后白内障行不同切口超声乳化术的临床疗效分析

乔建治 张永喜

抗青光眼术后白内障的临床发生率较高，大多患者需要再行白内障摘出术，抗青光眼术后的浅前房、晶状体核硬化及瞳孔粘连固定等并发症导致白内障摘出术难度增加，影响术后效果。为避开抗青光眼术的手术切口，临床上主要选择颞侧透明角膜隧道切口和上方透明角膜隧道切口行白内障摘出术，但对该两种切口术后临床效果比较的报道较少。我院对抗青光眼术后白内障患者选择了不同切口行白内障手术，本研究对比分析了其术后临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2009年1月至2010年12月抗青光眼术后白内障患者51例(65眼)，均为青光眼滤过术后3～5 a患者，其中男31例(41眼)，女20例(24眼);年龄46～71岁，平均60.9岁。所有患者均行超声乳化白内障吸出联合人工晶状体植入术，根据术中切口选择不同分为2组，其中A组选择颞侧透明角膜隧道切口，共26例(34眼)，男15例(20眼)，女11例(14眼);年龄46～70岁，平均60.7 岁;术前眼压 9.0～34.5 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，术前视力手动/30 cm～0.15。B组选择上方透明角膜隧道切口，共25例(31眼)，男16例(21眼)，女9例(10眼);年龄48～71岁，平均61.2岁;术前眼压11.0～45.7 mmHg;术前视力手动/30 cm～0.2。2组患者年龄、性别、术前视力、术前眼压差异均无统计学意义(均为P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 2组均常规术前准备，复方托品酰胺散瞳，40 g·L－1倍诺喜表面麻醉联合爱尔卡因球后阻滞麻醉。A组:避开原结膜滤过泡，做颞侧透明角膜缘3.2 mm宽隧道切口，上方透明角膜辅助切口，前房内注入黏弹剂，分离虹膜后粘连，尽量扩大瞳孔，然后行直径约5.5 mm的连续环形撕囊。对于瞳孔直径仍＜4 mm患者，放射状切开瞳孔扩约肌。对于虹膜部分后粘连和瞳孔环形粘连患者，注入大量黏弹剂，并使用囊膜剪剪除瞳孔区粘连膜。使用平衡液水分离晶状体核，超声乳化吸出晶状体皮质。超声乳化仪参数设定:超声乳化能量40%～60%，超声负压200 mmHg，时间2～5 min。吸出晶状体皮质后，前房注入黏弹剂，植入折叠式人工晶状体，吸出黏弹剂，平衡液密闭手术切口。术毕球结膜下注射庆大霉素、地塞米松，包扎患眼。术后1 d打开患眼包扎，球结膜下注射地塞米松，滴复方托吡卡胺眼液活动瞳孔，术后3 d患眼开放滴眼。B组:选择上方角膜缘切口，长3.2 mm，3点钟位透明角膜辅助切口;其余步骤、术后处理同A组。

1.3 观察指标 术后随访6个月～3 a，观察患者术前、术后1周和1个月裸眼视力、眼压、角膜散光度及并发症情况。视力检查采用标准对数视力表，眼压检查采用Topcon-2非接触式眼压计，角膜曲率K1、K2值测量采用BL-8001型角膜曲率计。采用HAAG-900型裂隙灯，观察术后2周角膜、房水混浊程度。角膜混浊程度分为4级[2]:Ⅰ级无改变;Ⅱ级条纹状改变，术后2～5 d消失;Ⅲ级局限性水肿，术后5～7 d消失;Ⅳ级大部分水肿，术后7～14 d消失。房水混浊程度分级[3]:“+”表示轻度混浊;“++”表示明显混浊;“+++”表示重度混浊伴絮状渗出。

1.4 统计学分析 使用SPSS 12.0统计分析软件包，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力 A、B两组患者术前裸眼视力分别为手动7眼、6眼，数指5眼、5眼，0.02～0.1 者16 眼、17眼，0.1～0.2者 6眼、3眼;术后 1周分别为 0.1～0.2 者1 眼、2 眼，0.2～0.4 者16眼、17 眼，0.5～0.6者10眼、7眼，＞0.6者7眼、5眼;术后1个月0.1～0.2者1眼、3 眼，0.3～0.4 者 8 眼、7 眼，0.5～0.6者14眼、11眼，＞0.6者11眼、10眼。经 χ2检验分析显示，术前和术后1个月A、B组间裸眼视力差异均无统计学意义(均为P＞0.05)，而术后1周A组裸眼视力高于B组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 眼压 A、B组术前眼压分别为(2.38±0.52)kPa、(2.25 ±0.82)kPa，术后 1 周分别为(2.10 ±0.45)kPa、(2.15 ± 0.78)kPa，术后 1 个月分别为(2.01 ±0.22)kPa、(2.06 ±0.31)kPa;经 t检验分析显示，2组术前、术后1周、1个月眼压差异均无统计学意义(均为 P ＞0.05)。

2.3 角膜散光度 A、B组术前角膜散光度分别为(0.79 ±0.58)D、(0.81 ±0.42)D，术后 1 周分别为(2.12 ±0.56)D、(1.98 ±0.64)D，术后 1 个月分别为(2.14 ±0.72)D、(2.02 ±0.44)D;经 t检验分析显示，2组术前、术后1周、1个月角膜散光度差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。

2.4 角膜、房水混浊程度 A、B组术后2周角膜混浊程度分别为Ⅰ级25眼、21眼，Ⅱ级2眼、2眼，Ⅲ级6眼、6眼，Ⅳ级1眼、2眼;经χ2检验分析显示，2组间术后角膜混浊程度差异无统计学意义(P＞0.05)。A、B组术后2周房水混浊程度分别为“+”者19眼、17眼，“++”者13眼、11眼，“+++”者2眼、3眼;经χ2检验分析显示，A、B组术后房水混浊程度差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.5 并发症 A组并发症主要包括角膜水肿7眼，虹膜损伤3眼;B组主要有角膜水肿8眼，虹膜损伤4眼，后囊膜破裂3眼;未见其他严重并发症。

3 讨论

白内障是当今主要的致盲眼病之一，手术治疗是白内障复明最有效的方法。目前抗青光眼术后发生白内障临床比较常见，呈逐年增加的趋势，其发生率为35%[1]。抗青光眼术后白内障可能为自然发生，也可因手术创伤引起或加速其发展[2-3]，主要机制与房水动力学改变、房水成分的改变及虹膜被切除后释放的特殊蛋白溶解酶有关[4]，同时亦与青光眼手术前后的炎症反应有关[5]。所以抗青光眼术后白内障手术的原则是既要保证白内障手术顺利完成，使患者获得较好视力，又要维持正常的眼压，这两点是手术成功的关键[6]。

对于抗青光眼术后白内障患者手术切口的选择，通常有上方透明角膜缘切口、颞侧切口、下方切口和鼻侧切口。抗青光眼术后如果眼压控制稳定且满意，同时估计白内障术后对提高视力、改善视功能有效者，可以考虑行白内障摘出联合人工晶状体植入术，由于抗青光眼术后上方的结膜滤过泡影响白内障手术切口的选择方法及其位置，同时有的患者因曾经过多使用缩瞳剂而使瞳孔缩小，并有瞳孔缘机化粘连从而影响白内障手术的术野，又因患者同时伴有浅前房、玻璃体压力高等，手术操作空间变小，易损伤角膜内皮或后囊膜，如果白内障手术切口选在鼻侧，则不易操作，更增加手术难度，所以大多临床医师会选择经上方角膜切口，既可避免损伤功能性滤过泡，又可避免破坏更多的房角结构[7-8]。

由于白内障超声乳化切口小，即使滤过泡位于12点钟位或稍偏颞侧，仍可避开原有滤过泡，在颞侧做切口摘出白内障，操作方便，避免对抗青光眼手术形成的滤过泡造成影响。对瞳孔不易散大患者，囊外手术娩核困难，往往造成皮质残留、后囊膜破裂、玻璃体脱出等意外情况，而采用超声乳化术是将核粉碎后吸出，从而避免了娩核时玻璃体脱出、皮质残留、角膜内皮损伤等并发症。超声乳化手术采用角膜缘反眉弓隧道切口，自闭性能好，无需缝合，术后角膜散光少。本研究结果显示，A、B组术后1周裸眼视力差异有统计学意义(P＜0.05)，而术后1个月时差异无统计学意义，说明A组患者裸眼视力恢复更快，同时2组的术后角膜散光度差异亦无统计学意义。由于超声乳化白内障摘出术中前房维持好，操作中损伤角膜、虹膜的可能性减少，术后A、B组的角膜、房水混浊程度差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。

超声乳化术是治疗抗青光眼术后白内障的一种比较有效的方法，具有切口小、手术时间短、术中前房稳定、术后炎症反应轻等优点[9]，而传统的白内障囊外摘出术手术切口大，娩核困难，术后虹膜反应重，易产生瞳孔变形和人工晶状体移位，从而不能有效地达到术后恢复视力的目标[10]。超声乳化术选择颞侧切口或上方切口对抗青光眼术后眼压、并发症的影响无差异，对术后视力和角膜散光度的影响也无显著差异，但颞侧切口手术术野开阔，便于操作，术后视力恢复更快，远期恢复效果无差异。

1 谷树岩，张瑞雪，徐锦春.青光眼术后白内障的手术治疗[J].中国实用眼科杂志，1990，8(5):463-464.

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3 韦双全.小切口非超声乳化白内障摘出人工晶体植入术治疗体会[J].河北医药，2008，30(11):1749.

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5 李 伟，杨春燕，张宏宇，凡文博，张新秀，裴 颖.抗青光眼术后透明角膜缘切口超声乳化白内障吸除术[J].中华眼科杂志，2000，36(4):305.

6 陈立新，岳艳菊，甘苏豫，李春敏，陈 勇，邓冬梅，等.青光眼术后颞侧巩膜小切口手法白内障摘出术[J].眼外伤职业眼病杂志，2007，29(10):774-777.

7 李绍珍.眼科手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2000:373-435.

8 袁佳琴.人工晶体植入图谱[M].北京:人民卫生出版社，1998:237.

9 何 伟，徐 玲，张 欣.适合中国国情的非超乳小切口囊外白内障摘除术[J].中国实用眼科杂志，2005，23(2):123.

10 陈伟蓉，陈玉冰，宋志杰，杨文辉.抗青光眼术后并发白内障的超声乳化术[J].中国实用眼科杂志，2001，19(7):542-544.