泪道CT检查的研究进展

王婷婷 陶 海

泪道阻塞可以发生在泪道的任何部位，包括泪点、泪小管、泪总管、泪囊和鼻泪管。泪道阻塞性疾病主要表现为溢泪，多是由于泪道慢性炎症、外伤、肿物等原因导致[1-2]。目前应用于泪道疾病诊断的常用影像检查方法有传统泪囊造影检查、数字减影泪囊造影检查、CT、MRI、超声等，其中泪道CT检查具有检查方便、迅速，图像清晰，解剖关系明确等特点，并且利用计算机及图像处理软件可以获得高质量的三维图像和多平面的断面图像，在泪道阻塞性疾病的诊断和治疗中具有重要作用。近年来，泪道CT检查取得了较大的进展，本文就近年来泪道CT检查的发展、仪器设备及检查技术的改进、影像解剖特点、临床应用及目前存在的尚待解决的问题等方面做一综述。

1 泪道CT检查仪器设备的改进和检查技术的进展

1.1 泪道CT检查仪器设备的改进 CT自上世纪70年代问世以来，不断获得改进，从第一代CT到第五代CT，不断缩短扫描时间和提高图像质量，在临床上得到了广泛的应用。早在20世纪90年代，国内外医师已经将CT检查与泪囊造影相结合(CTD)进行泪道阻塞性疾病的诊断及术后评价。1993年，Mihaly等[3]应用西门子Somatom DRG CT设备对22例患有泪道疾病的患者行轴位CT泪道造影检查。造影剂选用欧乃派克(碘海醇)，扫描参数设定为:层厚4 mm，螺距3 mm，扫描时间7 s，以此获得轴位扫描图像，由轴位扫描图像重建获得冠状面和矢状面图像。之后，Freitag 等[4]、Udhay 等[5]分别于 2002年、2008年详细描述了应用螺旋CT与泪囊造影相结合对患有泪道疾病的患者进行检查，指出与传统断层CT相比较，螺旋CT扫描层厚可达1 mm，最先进的多探测器技术可使厚度达0.625 mm或者更少，提供了极好的解剖细节，能够提高分辨率、成像质量及效率。同时，螺旋CT检查只需要进行轴位扫描，无需直接的冠状位扫描，冠状位和矢状位图像可以通过二维重建或者三维重建获得，提高了患者的舒适度，减少了扫描次数和扫描时间，减少了辐射剂量[6]。

1.2 泪道CT检查技术的改进 泪道CT检查是以X线束对整个泪道所在区行层层扫描，由探测器接受该层面的X线，经测量并数字化及计算机处理后得出各个组织单位容积的吸收系数，再重建为图像。CT对周围组织器官分辨率高，能够清晰地显示泪液排出系统与周围软组织及骨性结构的关系，与泪囊造影术相联合可以提高诊断准确率，帮助外科治疗计划及手术方式的选定[7]。

1.2.1 滴注法行CT泪囊造影检查 滴注法指向结膜囊内滴入造影剂至泪湖，每分钟滴入1～2滴，共5 min，之后立即进行CT扫描。1998年，Caldemeyer等[6]通过向结膜囊内分别滴入碘海醇和生理盐水对14名健康志愿者进行CT泪囊造影检查和MRI泪囊造影检查，结果显示两种方法均能很好地显示泪道系统，但与MRI泪囊造影检查相比，CT泪囊造影检查能更好地显示周围的骨性结构及小的管道结构;并认为滴注法是较好的生理性检查方法，无需麻醉即可完成，亦适用于小儿和合作性差的患者。

1.2.2 插管法行 CT泪囊造影检查 Iba等[8]于1968年首次进行了插管X线泪囊造影检查。他用细塑料管插入泪小管，再注入造影剂照相，发现对泪道狭窄和阻塞的显示很好。2008年，Udhay等[5]将CT检查与插管法结合，对13例泪道疾病患者中的3例进行检查。具体方法:挤出泪道系统内积聚的分泌物，滴入5 g·L-1丙美卡因表面麻醉，用泪点扩张器扩大下泪点，从下泪小管置入一个用于注射造影剂的小管，小管固定在患者面部，然后注入0.5～1.0 mL造影剂。Udhay等[5]认为插管法有造成医源性损伤的危险，而滴注法操作简单，更加接近生理性，患者更舒适，容易接受，建议作为首选的方法。

1.2.3 造影剂的演进及对比 1909年Ewing[9]首次利用亚硝酸铋作为造影剂以显示正常和病理性泪道，2006年王凌华等[10]选用传统的泪道造影剂碘油和新一代的非离子型低黏滞性泪道造影剂优维显300分别对泪道阻塞患者进行泪道造影检查，观察造影剂的黏滞性对泪道造影结果的影响，结果显示:造影剂的黏滞性对泪道造影结果有影响，低黏滞性的造影剂充盈性好，能更准确地反映泪道的真实情况。各种非离子型的造影剂含碘的浓度不同，范围为200～370 g·L-1，且能够根据拍片时曝光技术需要和患者的舒适程度来进行调整[11]。沙颖等[12]对新生儿泪囊炎患者使用泛影葡胺行泪道造影检查，认为760 g·L-1泛影葡胺行小儿泪道造影安全可靠，可以观察到发病(阻塞)部位，并可确定病变性质，有助于诊断和治疗。因此，可以根据临床不同需要选择适合的造影剂，总体来说，碘化油对比性好，但比较黏稠，需加压进行注射，且不与泪液混合，不容易进入狭窄之处，故不能准确显示狭窄部位和病变的细节;而泛影葡胺、水溶性碘剂黏度低，可与泪液混合，有利于显示病变细节。

1.2.4 泪道CT三维重建和测量技术 CT三维重建技术是近10 a来发展起来的新兴影像诊断技术，通过将螺旋CT扫描数据传送到计算机工作台，采用三维重建软件进行处理，完成图像重建。三维重建图像可以立体地、多角度地显示泪道与其相邻结构的解剖关系，提高了诊断的准确率，有利于治疗方案的选定和手术效果的预测[13]。唐海红等[14]对10例新鲜成人尸体头颅标本进行螺旋CT轴位及冠状位扫描后，采用容积显示重建技术对泪囊、鼻泪管等系统的结构进行三维重建，测量了泪囊顶、泪囊底到中鼻甲腋距离，并得出结论:泪囊的大部分位于中鼻甲腋上方，仅有小部分位于中鼻甲腋下方。

2 泪道CT扫描的影像解剖学特点

2.1 正常泪道CT扫描影像解剖学特点 通过CT图像，可以观察到正常泪道及泪道周围结构解剖特点。在CT轴位图像上，从头侧向下层面上依次可见到泪小管、泪囊和鼻泪管。在CT冠状位图像上，在同一层面上可见到鼻泪管全部或者大部分，结合泪囊造影可以观察到泪囊及鼻泪管的大小、形态及泪道阻塞的部位[15-16]。朱豫等[17]对32例正常泪道轴位软组织窗CT扫描图像进行分析:25例50个泪囊显影可明确分辨，7例14个泪囊不能清晰分辨。显影的泪囊根据囊内密度又分为三种类型:9例双侧含气影，8例双侧黏膜影，8例一侧含气影、一侧黏膜影。26个含气泪囊可显示形态，椭圆形20个，类圆形6个。32例64个鼻泪管均可明确显示和辨认。根据鼻泪管内密度亦可分为三种类型:13例26个鼻泪管为双侧含气影，9例18个鼻泪管为双侧黏膜影，10例20个鼻泪管为一侧含气影、另一侧黏膜影。32例鼻泪管显示双侧形态一致:类圆形18例，呈前后方向椭圆形14例。

2.2 常见泪道疾病的CT扫描影像解剖学特点

2.2.1 泪道系统的先天性疾病 最常见的泪道系统先天性疾病是Hasner阻塞导致的鼻泪管末端阻塞[18]，继发细菌感染，引起新生儿泪囊炎[19]。若位于泪总管处的Rosenmuller瓣膜同时功能性闭锁，无菌的黏液或羊水可积聚在泪囊或者鼻泪管中，这种改变被称为先天性泪囊突出或先天性泪囊羊水囊肿。在CT图像上，泪囊突出表现为泪囊区低密度病灶或是起自泪囊窝的囊性结构，且与扩大的鼻泪管相连。Matsuno等[20]对2例先天性泪囊突出患者进行轴位CT泪道造影检查显示:患儿泪囊扩大，鼻泪管扩张突入至鼻腔，取代了部分下鼻甲，其CT影像具有特征性的改变，对该病的诊断很有帮助。

2.2.2 泪道系统感染性疾病 泪道系统感染性疾病多是由于泪道某一部位阻塞导致泪液积聚，细菌繁殖形成感染性病灶。最常见的泪道系统感染性疾病是慢性泪囊炎，通过CT泪囊造影图像可以观察到泪囊扩张及鼻泪管阻塞部位，完全性阻塞者在阻塞水平之上有高密度造影剂滞留，不完全性阻塞者造影剂流入鼻腔延迟[21]。

2.2.3 泪道系统肿瘤性疾病 泪道系统肿瘤罕见。Shields等[22]对1264例眼眶肿物进行了一系列研究，证实其中只有2例是起自泪囊的肿物。泪道系统肿瘤性疾病的主要症状是溢泪、血泪和鼻出血[23]。CT检查可以帮助明确肿瘤的位置、肿瘤和周围骨质破坏及侵蚀的范围[24]。泪囊良性肿瘤边界清楚，密度均匀，压迫邻近骨质，造成囊壁骨质变薄。恶性肿瘤形态多不规则，密度均匀或不均匀，边界不清楚，可以破坏周围骨质，蔓延到邻近结构[25]。

2.2.4 泪道结石症 具有慢性炎症的泪道内易形成泪道结石，有研究表明慢性泪囊炎患者中泪道结石发现率高达30%[26]。Repp 等[27]对327 例行外路泪囊鼻腔吻合术的患者及15例泪小管炎的患者进行研究表明，行泪囊鼻腔吻合术的327例患者中22例存在泪道结石;15例患有泪小管炎的患者中11例有泪小管结石。泪道结石可存在于整个泪器系统中，从泪腺导管至泪小管、泪囊、鼻泪管内均可发现泪道结石[28]。普通的X线平片很难发现泪道结石，泪道造影可显示泪道狭窄、阻塞，狭窄以上扩张，扩张的泪囊或憩室内有结石充盈缺损。CT检查可发现X线不易发现的小钙斑，同时可显示慢性泪囊炎改变[29]。在CT图像上，含钙质高的泪道结石的特点是在泪囊区域软组织内显现出高密度区域[30]，需要注意的是近年来的研究表明，多数泪道结石由有机蛋白组成，并非是过去认为的碳酸钙和磷酸钙沉着而形成[31]，所以CT检查可能表现为阴性。

2.3 泪道CT检查三维重建的影像特点 CT三维重建是在CT轴位扫描图像基础上利用计算机处理软件进行重建，是螺旋CT的影像后处理方法之一。重建获得的图像给人三维立体印象，能显示复杂结构的完整形态，对图像有了更全面、整体化的观察[32]。Freitag等[4]对30例溢泪患者进行了螺旋 CT泪道造影检查和三维重建，测定泪囊和鼻泪管平均轴位横截面积，并得出结果:完全性泪道梗阻患者泪囊和鼻泪管的平均横截面积是0.153 cm2，与非梗阻及部分梗阻患者泪囊和鼻泪管的平均横截面积显著扩大。张虹等[33]对正常志愿者和原发性鼻泪道阻塞患者骨性泪道长度进行测量，发现正常志愿者骨性泪道长度为(13.2±1.6)mm，泪道阻塞患者为(13.7±1.2)mm，两者比较差异有统计学意义;正常志愿者骨性泪道最狭窄处直径为(4.1±0.6)mm，泪道阻塞患者为(3.1±0.4)mm，两者差异有统计学意义。

3 泪道CT检查的临床应用进展

3.1 应用于确定泪道毗邻器官对泪道系统的影响在解剖位置上，泪道系统与鼻腔鼻窦毗邻，二者之间可以相互影响。Cervelli等[34]对24例鼻中隔偏曲合并或不合并鼻甲肥大的患者术前行CT泪道造影检查，显示有11例患者由于鼻内孔水平阻塞导致泪道内造影剂流出减少。在合并有鼻中隔偏曲及鼻甲肥大的11例患者中，有8例患者出现泪道单侧阻塞，3例患者出现泪道双侧阻塞。对这些患者行鼻中隔矫正术后行CT泪道造影检查显示所有患者泪道正常。

3.2 应用于泪道系统疾病的定位和定性诊断Francis等[35]对107例泪道阻塞患者行CT检查发现了泪囊肿物、筛窦炎、泪囊囊肿、鼻腔息肉、真菌性鼻窦炎和泪道结石等疾病。

3.3 应用于指导泪道系统疾病的治疗 泪道阻塞患者术前行CT泪道造影检查有助于评估泪道阻塞位置，为手术计划的制定提供较全面的、重要的信息[36]。Udhay等[5]对 13 例患者行 CT 泪道造影，显示5例患者有泪囊区肿物，6例患者有鼻泪管阻塞，2例患者有黏液囊肿。根据CT泪道造影检查发现，对5例患者进行了肿物切除术，7例患者进行了泪囊鼻腔吻合术，1例患者行硅胶管置入术。CT泪道造影的结果与手术具有良好的相关性。

4 目前存在的尚待解决的问题

查阅文献，有关国人正常泪道解剖结构及泪道疾病的CT检查资料很少，应用于泪道CT检查的新技术、新进展难以及时总结推广，并且缺乏新的、统一的操作规范。目前进行CT检查时，需行分层扫描，对细微的改变有可能出现漏诊，且对泪小管、泪总管等膜性结构成像困难，或精确度不够[37];CT检查与泪囊造影相结合能够提高泪道疾病的诊断准确率，但对于上、下泪点及上、下泪小管均阻塞或者缺如的患者难以实施，因此临床应用具有局限性，这些均有待于进一步改进方法，或引入新的成像技术，提高成像效果。

综上所述，泪道CT检查方便、迅速，图像清晰，解剖关系明确，利用计算机和图像处理软件结合螺旋扫描方式，可以获得高质量的三维图像和多平面的断面图像，对骨性泪道狭窄和外伤性泪道阻塞患者的诊断有不可替代的作用。展望未来，随着CT仪器设备的不断改进，检查技术的发展，CT检查对泪道阻塞性疾病的诊断和治疗将会有更大的指导意义。

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