衡先培教授论治糖尿病大血管病变学术经验

林妙娴，杨柳清，黄苏萍，蓝元隆

（1.福建中医药大学，福建 福州 350108；2.福建省人民医院，福建 福州 350004）

衡先培教授长期从事糖尿病的临床与科研工作，经验与理论俱丰。在糖尿病多类慢性并发症的防治方面，均具有独到之处。糖尿病大血管病变是糖尿病患者致死致残的主要原因，其发病率是非糖尿病患者的2～4倍。控制糖尿病心脑血管风险行动科研组（ACCORD，the action to control cardiovascular risk in diabetes study group）经研究证实，现代医学强化降糖、强化降压、联合降脂策略，已经不能进一步提高糖尿病大血管病变的疗效[1－3]。吾师提出糖尿病大血管病变可归属于中医“脉搏坚”病，认为大血管病变是糖尿病防治的关键环节，吾从师临床诊疗，初悟其理论点滴，感慨其中西结合、融西于中而归于中的学术创见，今将所知所悟点滴示于同行，期以益于世。

1 脉搏坚与糖尿病大血管病变

1.1 脉搏坚与动脉粥样硬化

自古中医就有“弦脉”，今人描述为“端直以长，如按琴弦”[4]，《医源·切脉源流论》：“弦多胃少者滑硬弹指，如循长竿者然”…“但弦无胃者中外急劲，如按弓弦，如循刀刃”，更形象地描述了弦脉的特征是既滑又硬而且弹指，好像按在一根滑动的长竹竿上，从其“弹指”这一点看，应该属于动脉硬化的较早阶段。如果感觉像按在强弓拉紧的弦上一样，或像小心翼翼地触摸刀锋一样，这就是更为严重的“真脏”脉，提示病人已进入生命的倒计时阶段。《素问·脉要精微论》中详细论述了五脏搏坚脉的证候特征，所谓“搏坚”中的“搏”，意即“搏击”或“搏动”之意，“坚”即“坚硬”、“挺直”之意，与上述弦脉很相似。故吾师提出，可以将动脉粥样硬化与脉搏坚相联系[5]。

1.2 动脉粥样硬化与糖尿病大血管病变

糖尿病的主要危害在于长期慢性的高血糖导致多种组织器官的损伤和功能异常，在慢性并发症中尤其是大血管病变已成为糖尿病致死的主要原因。动脉粥样硬化是进展性疾病，主要是血管壁对慢性多因素损伤的反应，最终导致动脉粥样或纤维斑块的行程，大血管病变主要使心血管疾病和卒中所致的死亡率增加。糖尿病大血管并发症的实质即是动脉粥样硬化。因此，吾师认为，糖尿病大血管病变在中医描述中可用“脉搏坚”代替。

2 病因病机

从总体上看，消渴与脉搏坚病在整个病程进展上，都不同程度和不同时间地与气血津液有关，气血津液为病是此两病关键的病理特征之一。在气血津液为病的基础上生痰生瘀是疾病进展为脉搏坚病的关键环节。从总体上看，五脏受邪、饮食失宜、阳热失常、情志失节、缺乏运动、放纵愉欲、禀赋缺陷等都可导致气血津液畅布失调，从而生痰结瘀，进而导致脉搏坚病。吾师认为，消渴之生脉搏坚，并非均源于津亏之虚证，热盛伤津及津液运行失常也是消渴的致病原因。津液运行失常而生痰生瘀，使津液不归正化是临床不少肥胖的消渴患者的基本病机。无论消渴之虚实，其脉搏坚的基本病理因素都是痰与瘀结。

3 治法要点

3.1 行血活血，走消痰瘀

吾师认为，在消渴脉搏坚早期出现的瘀滞，活血化瘀应当以行血为主，重在走，吾师常用川牛膝、葛根、虎杖等。川牛膝是针对本类治疗的第一用药，既可补肾强精，但不温燥，又可流疏津液而不耗气，行血活血，引血下行，使瘀滞消于无形。同时，其流疏津液的功能，可使三焦水道通畅，在行血活血的同时达到疏津以防痰浊形成的作用。葛根色白属阳，而来源于根属阴，因此其同时具有阴阳二性，其阳性可升阳，阳升则动，气血得行；阴性清热，无热则血脉可宁，瘀血不易生。因此，葛根作为清热生津之品，在广泛用于治疗消渴之三消症时，也起到行血活血之用。此外，虎杖活血行血，其性清疏流动，又能通过其降浊功能以消除壅郁之邪，清除内生邪热的因素，同时也能消除痰浊，具有痰瘀同治之功能，其效似川牛膝。

3.2 活血消痰，助肠通便

消渴脉搏坚患者，痰瘀互结贯穿始终。吾师十分注重患者大便的排泄，提出保持二便的通畅始终应放在其它治疗的前面，是治疗消渴脉搏坚病首先应当治疗的问题。吾师多选用桃仁、三棱、莪术、瓜蒌等药。桃仁既能活血化瘀、消痰，又能润肠通便，是为首选。三棱、莪术破血祛瘀，善走肠道，能助津入肠以消积滞。瓜蒌化痰并能行气，气畅痰消则助血行，同时其通导大便而不伤津液。对于痰瘀阻滞而发便秘者，虽然痰瘀阻于肠道及其血脉是因，但肠道糟粕久积不排也会加重血瘀和痰浊，致使痰瘀与糟粕互相促进，治疗时适当加入火麻仁、郁李仁润肠通便，使糟粕迅速得下，瘀血也易于消散。对于瘀阻便秘日久心生烦躁者，加入柏子仁则可达到一石三鸟之效。

3.3 行血行水，散瘀消痰

消渴脉搏坚病人常常有下肢浮肿甚至全身浮肿的表现，多因血瘀加之浊水内停，故常合并有面色不华，皮色晦暗或紫灰，此即瘀阻血滞，血渗化津太过，是津滞为痰，阻于皮下肌腠。对于这类患者，吾师常选用益母草、泽兰、川牛膝、虎杖等活血化瘀、行血行水，使瘀散血行则其肿得消。吾师强调，此时切不可单用利水消肿之法，因为此时血化津有余，但同时津不能化血反化为痰，导致血相对不足，如过利水，血必更损，导致无水不能行船，加重血瘀。

[1]ACCORD STUDY GROUP.Effects of intensive blood-pressure control in type 2diabetes mellitus[J].N Engl J Med，2010，362（17）：1575-1585.

[2]ACCORD STUDY GROUP，GINSBERG HN，ELAM MB，et al.Effects of combination lipid therapy in type 2diabetes mellitus[J].N Engl J Med，2010，362（17）：1563-1574.

[3]ACCORD STUDY GROUP，GERSTEIN HC，MILLER ME，et al.Long-term effects of intensive glucose lowering on cardiovascular outcomes[J].Engl J Med，2011，364（9）：818-828.

[4]邓铁涛.中医诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2008：256.

[5]衡先培，黄国良，修玲玲.糖尿病大血管病变[M].北京：人民军医出版社，2011：76.