对中医儿科案例教学中的病案选择和设计的几点体会*

唐 彦，张云洲，尹蔚萍，杨若俊

(云南中医学院临床医学院，云南昆明 650500)

中医儿科学是中医临床教育的主干学科，在教学中却存在课时受限，学生接触临床少，实践机会少，学习兴趣不高等实际难题。在近年来的教学研究和教学改革中，开展案例教学法被认为是提高教学质量，培养实用型中医药人才的有效途径之一。实践证明，对于具有一定特殊性的中医儿科学，引入案例教学法也尤为适宜，可以较好地避免由于儿科病人的时限性、临床见习条件和场地限制对儿科常见疾病教学的制约［1］，对于培养中医临床思维，提高教学质量，有重要意义。案例教学中，案例的选择和设计是首要的环节，是实现教学目标的主要依托，做好案例教学的创新设计，是确保案例教学质量的关键［2］。以下结合笔者在教学中的体会，探讨中医儿科案例教学中病案的选择和设计，旨在对中医儿科教学做有益的尝试。

1 紧扣教学大纲，突出儿科特点

选择案例应根据教学大纲要求、围绕知识点进行精选，设计的问题经推理后必须与教学中的难点、重点相联系，与教学目标相吻合，并按照教学内容和案例难易程度分类，以便学生直观、形象地学习相关的理论知识，通过案例加强技巧训练，以验证和掌握基本的理论知识和临床技能。同时病案选择要注重突出儿科特色，尤其要使学生在牢固掌握小儿生理病理特点的基础上，加深对儿科疾病特点的认识。如感冒病案，应突出小儿感冒后易夹痰、夹滞、夹惊的病机特点，且这种病理特点与肺脾不足、心肝有余的生理特点密切相关。再如设计急性肾小球肾炎病案时，让学生注意判断患儿的血压是否正常，其目的是让学生牢记血压的高低是诊断本病的要点之一，小儿的血压与成人有不同的衡量标准。对于儿科特有的内容，如小儿生长发育、胎黄、佝偻病、遗尿等特有的病证，则可根据教学大纲和教学计划，直接选用典型的临床病例进行教学。

2 典型性和多样性相结合

教学病例的选择应由易到难、由简到繁、逐步加深，针对不同的教学阶段选择不同难度及深度的教学病例，才能激发学习兴趣，循序渐进地培养其临床思维能力。理论教学中，应选择简单明了，具有代表性的典型病例，如肺炎喘嗽，案例仅仅为风寒或风热、或痰热闭肺型，暂不涉及他系，以使学生对各证型有深刻的印象。在对证候的描述上，应尽可能选择与教材的标准证型相似，具有明确指向性的病例，或针对疾病的诊断，或针对证型的鉴别。如厌食一证，脾胃不和证和脾胃气虚证都有食少，面色少华，容易混淆，但前者为实，后者为虚，要通过证候的分析强化学生对脾虚证候的认识。再如，厌食的脾胃气虚型与疳气都有脾虚表现，通过设计病案来考察其对基本概念的掌握。当课堂教学全部结束后，可以选择相对复杂，临床较为常见的病例，如肺炎喘嗽同时伴有缺铁性贫血，哮喘案属寒热夹杂或本虚标实证等。

3 突出中医辨证，强调整体观

中医学的特点是审证求因，辨证论治，讲究四诊合参，天人相应，五脏一体，形神合一，理、法、方、药环环相扣，因此精选出的儿科病例，应具有鲜明的中医特色，学生需要将中医基础、中医诊断、中药学、方剂学等多方面的知识进行温习、整合，才能完成病案分析，再经过教师的启发和引导，反复训练，逐步学会应用整体观和辨证观来指导儿科疾病的诊疗，最终形成中医辨证思维体系。尤其在中医儿科优势病种的病案选择上，要能够形象生动地示范中医临床思维，以激发学生的学习热情，增强对中医治疗疾病的信心。

如讲解“胎黄”证治分类时，可导入名医董廷瑶的验案如下:2个月男婴，初生胎黄，目睛深黄，肤黄如金，大便色白而不畅，溺如柏汁而短少，舌苔黄腻。胃纳不佳，腹满，按之尚软［3］。学生分析以上证候很容易辨出是湿热内蕴证，治法当为清热利湿，首选茵陈蒿汤加味，但是否确有良效，学生还心存疑虑，此时再引出董先生的辨证用药以及药后的病情变化情况:本病例经过四诊，以茵陈蒿汤加减，服药19剂即告痊愈。通过此典型病案告知学生:在辨证准确的基础上，保持理法方药的一致性，才是确保临床疗效的必由之径。

另外在“厌食”一节讲解结束后，引出汪受传教授的医案进行课堂讨论:患儿男，5岁，1984年7月21日诊，近2个月来厌恶进食，胸闷体倦，时时泛恶，小溲短赤，舌苔淡黄腻［4］。学生多辨为脾失健运，以运脾开胃遣方组药，此时可提醒其注意就诊时间，有的学生会很快领悟到老师在讲解定义时，特别提到暑湿当令之时，可因暑湿困脾致症状加重，更准确的辨证当为暑湿困脾，运化失健，治当祛暑化湿，醒脾助运，再让学生开方，最后导出汪教授的处方及治疗效果。通过这一经典案例，让学生知道，辨治厌食这一看似简单的病证，同样也蕴含着因时制宜的整体观，由此起到了启迪思维、拓宽视野的教学效果。

此外，中医儿科教学案例的选择应来源广泛，教师可从工作实践或本单位 (如附属医院)，古今儿科名家医案，CNKI数据库等不同渠道获取教学资源;案例的设计在符合教学大纲基础上，可适当增加一定的趣味性，以避免单调、枯燥，如让卡通人物、历史人物扮演病例的主人公，然后配以实际病例的真实临床资料;在案例的表现形式上，可根据需要配以影像图片、Flash动画等构建形象生动、图文并茂的教学课件。只有精编出具有丰富内涵的高质量病案，才能为中医儿科案例教学充分发挥其优势提供有力保障。

［1］刘百祥．案例法教学在中医儿科教学中的探讨 ［J］．湘潭师范学院学报 (自然科学版)，2007，29(2):135-136．

［2］陈红武，黄铮．基于网络案例教学法在儿童腹泻病教学中的应用与探索 ［J］．西北医学教育，2007，15(3):565-567．

［3］董廷瑶．幼科刍言 ［M］．上海:上海科学技术出版社，1982．169．

［4］汪受传．儿科运脾治法及其应用 ［J］．实用医学杂志，1986，2(3):33．