徐吉祥教授治疗成人隐匿性自身免疫性糖尿病经验探讨*

刘丽军，徐吉祥

(河南大学淮河医院，河南开封 475000)

成人隐匿性自身免疫性糖尿病 (latent autoimmune diabetes in adults，LADA)是以成年起病、病程进展缓慢且具有胰岛自身免疫破坏证据 (如一种或多种胰岛自身抗体阳性)为特征的T淋巴细胞介导的器官特异性自身免疫性疾病。LADA属于自身免疫性慢起病的1型糖尿病，其临床过程分为非胰岛素依赖期和胰岛素依赖期。目前LADA的诊断主要有3个标准:成年起病，有胰岛自身抗体，诊断后至少有6个月的非胰岛素依赖期。其中有胰岛自身抗体是诊断LADA的重要指标，胰岛自身抗体中以谷氨酸脱羧酶抗体最为常见，其次是胰岛细胞抗体。人群不同，LADA患病率有所不同，从0.9%到10%，其占2型糖尿病的比例，文献报道差异很大，自2.0%～38.3%不等［1］。LADA病情复杂，易漏诊和误诊，现代医学尚不清楚哪种治疗措施对LADA患者最为有益。徐吉祥教授从事中医药治疗免疫性疾病的临床研究工作20余载，在LADA的诊疗方面经验独到，疗效确切。笔者有幸侍诊，获益颇多，现将其经验总结如下，以飨同道。

1 气阴两虚、肝郁血瘀为病机关键

按LADA的临床表现，通过微观辨病与宏观辨证相结合，该病应归于中医“消渴”范畴。徐吉祥教授认为其病机关键为气阴两虚、肝郁血瘀，证属本虚标实。患者多种原因导致气血阴阳亏损，正气虚弱，病久则脾虚肝郁而发病。《素问·经脉别论》云“饮水于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”可见，在水谷饮食化生精微，输布周身的过程中，“脾气”起到了极其重要的作用。脾气虚弱，则不能将水谷精微上输于肺，肺失濡润，化燥生热而见消渴多饮;脾虚不能为胃行其津液，则胃阴不足而致阴不制阳，胃火炽盛，故见多食;脾虚失运，水谷精微无以输布四肢，形体失养，而见消瘦;脾虚津失上输而下流，溢于膀胱，则见多尿。另外，脾虚则水谷精微生化无源，气血乏源，脾虚无力鼓动血行而导致气虚血瘀。正虚邪恋，病情迁延，缠绵难愈;气郁日久，血运不畅，亦可形成瘀血，终成本虚标实、虚实夹杂的证候。

现代研究表明，LADA患者因脂质代谢紊乱，影响血小板的黏附和聚积，使血小板聚集功能增强，继发性促凝增加而处于一种高凝状态，存在“血瘀”现象，是其并发心脑血管病、周围血管病变以及重要脏器损伤的基础。故脏腑功能失调是本病之象，气血阴阳虚弱是本病之本，气阴两虚、肝郁血瘀是病机之重要环节。

2 平调气血为治则

徐教授认为细胞免疫功能低下为正气不足，体液免疫亢进为邪实留恋，所以免疫紊乱类疾病在临床上常表现为虚实夹杂，缠绵难愈。脾为生化之源，后天之本，能促进免疫功能;肾乃先天之本，生命之根，与免疫的关系最为密切;肝主疏泄，能疏达一身气机，有助于免疫活动的正常调节。《不居集》载:“一身气血，不能相离，气中有血，血中有气，气血相依，循环不已。”气血二者间存在着相互依存，相互制约，相互为用的关系。中医辨证本病多属正虚邪恋，气机紊乱，气化失常。正虚者，先天五脏机能低下，易使脾胃健运失司，气血不足;邪恋者，表现为一系列的免疫炎症反应，如淋巴细胞异常、浸润，胰岛炎症病变等，这些改变均为超常的、亢奋的、有余的免疫表现，致使气滞血瘀、浊邪留恋，精气血不能互化，则免疫功能失调，产生胰岛细胞自身免疫损害的过程而形成本病［2～3］。亦即《灵枢·五变》所谓“五脏皆柔弱者，善病消瘅”之说也。基于以上认识，本病治则在于扶正祛邪，平调气血。扶正则益气健脾补肾，以提高细胞免疫功能;祛邪则疏肝补血、活血化瘀，以消除已经产生的抗体，阻止新的抗体产生，抑制亢进的体液免疫反应，修复或减轻变态反应所引起的病理损伤。

3 益气滋阴健脾、疏肝补血活血为具体治法

徐教授认为LADA不同于2型糖尿病，以气阴两虚、肝郁血瘀为主要病机，故其具体治法当为益气滋阴、疏肝补血、活血化瘀。徐教授根据自己多年临床经验，据LADA的病机、治则及具体治法，组合方药消抗丸。具体由柴胡、黄芪、何首乌、菟丝子、益母草、薏苡仁、熟地、当归、白术、赤白芍、香附、秦艽、三棱、莪术等药物组成。方中黄芪、白术、熟地黄、菟丝子健脾补肺益肾、补气培元固表，为主药;当归、白芍、淫羊藿、何首乌养血生精、调理阴阳，加强主药的扶正作用，为辅药;白术、薏苡仁利湿化浊，益母草、三棱、莪术等活血化瘀，鳖甲软坚散结，黄芩清热燥湿解毒，柴胡、木香疏肝理气，合当归、白芍、白术、薏苡仁取作逍遥散之意，甘草调和诸药，共为佐使。诸药合用，融扶正与祛邪于一体，补正而不助邪，祛邪而不伤正，如此邪去正安，脏腑调和，精气旺盛，气血和顺，气化正常，正如张景岳所说，“气化而全愈，愈出自然”矣。

在糖尿病的分子机制上，氧化应激是引起糖尿病和血管并发症进展的共同机制，而严重和持续的高血糖正是发生血管并发症的重要危险因素。现代药理研究表明，消抗丸方中何首乌、白术、当归等药物具有抗氧化能力;黄芪、白术、熟地等药具有刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，修复受损的胰岛细胞，抑制糖原异生等作用，还有明确的调节免疫，增强机体抵抗力的功能;益母草、三棱、莪术等药除了降糖功效外，还具有抗凝、降低血粘度、降脂、清除自由基、调节免疫等作用［4－6］。

最近研究发现的消化系统的胃－肠－胰轴表明脾胃和糖尿病密切相关。胰升血糖素样肽1(GLP－1)是胃－肠－胰轴环节中的一种重要的肠促胰岛素，GLP－1可促进胰岛素合成，促进胰岛素释放，抑制胰升血糖素的释放，延迟胃排空，降低食欲。研究显示GLP－1可通过平衡胰岛β细胞的增殖和凋亡来调节其数量，改善其功能［7］。消抗丸方中黄芪、当归、甘草、熟地、鳖甲等药能改善机体糖代谢紊乱状态，提高GLP－1水平［8－9］。临床发现LADA患者服用消抗丸后，胰岛功能有所恢复，其症状、血糖、胰岛β细胞功能指标等均有明显改善，胰岛素用量也明显减少。

4 病例举偶

患者王某，女，31岁，工人，2011年3月16日以“口渴多饮2月加重伴乏力1周”为主诉入院。患者2月前无明显诱因出现口渴多饮症状，饮水量3 000mL/d，体重下降5kg。1周前上述症状加重，于某医院查随机血糖23.1mmol/L，HbAlc 17.7%，诊断为糖尿病。未经系统治疗。今为求系统治疗而入我院。入院时症见:乏力，口渴多饮，大便干，小便频数量多，夜寐可，无恶心、呕吐及发热，双下肢无水肿。既往体健，否认糖尿病等家族性疾病遗传史。查体:T 36.2℃，P 72次/分，BP 16/12kPa(120/90mmHg)，R 20次/分。WC 72cm，BMI 20.4kg/m2，神志清，精神可，面红，形瘦，活动自如，舌质淡，苔白，脉弦。余查体未见异常。

中医诊断及治疗:四诊合参，证属先天禀赋不足加之饮食不节，损伤脾胃，积热内蕴致阴虚燥热之消渴。中医诊断:消渴 (阴虚燥热型)。予以黄芪、何首乌、益母草各30g，生熟地、当归、赤白芍各15g，柴胡、黄芩、秦艽、三棱、莪术各10g，日1剂水煎服，以滋阴清热，化瘀生津止渴。

西医诊断及治疗:患者31岁，糖尿病病史2个月，RBG23.1mmol/L，HbAlcl7.7%，未系统治疗;入院时症见:乏力，口渴多饮，大便干，小便频数量多，夜寐可，无恶心、呕吐及发热，双下肢无水肿;查体如前。理化检查:RBG23.1mmol/L，HbAlcl7．7%，C－肽:0min:0.49ng/mL;30min:0.69ng/mL;60min:0.70ng/mL;120min:0.78ng/mL，180min:0.82ng/mL。ICA(+)，GAD(+)。余检查项目未见异常。该患者青年发病，无糖尿病家族史，形体消瘦，本次发病血糖23.1mmol/L，可除外2型糖尿病。西医诊断:成人隐匿性自身免疫性糖尿病。予以内科Ⅱ级护理，糖尿病饮食，嘱患者餐后适量运动。予以门冬氨酸胰岛素基础率29.7u，24h持续皮下泵入，餐前大剂量早10u，午8u，晚10u餐前皮下泵入以强化控制血糖。血糖7次/d测。5日后患者7次/d血糖值分别为9.0mmol/L， 9.7mmol/L， 8.7mmol/L， 9.7mmol/L，11.7mmol/L，7.2mmo1/L，10.7mmol/L。停胰岛素泵，予以甘精胰岛素42u晚睡前皮下注射，甘舒霖R早20u、午14u、晚14u餐前30min皮下注射以控制血糖。7日后患者血糖基本控制在空腹4～7mmol/L，餐后2h 7～9mmol/L左右。患者自诉口渴多饮、乏力症状基本消失，尿频量多症状明显改善。舌质淡，苔白，脉和缓。血糖基本达标，准予出院。

在充分发挥中医药多元化治疗优势的前提下，依靠科技手段，对该患者病情进行微观的辨病与宏观的辨证相结合。经过合理饮食、餐后适量运动、消渴丸加减、胰岛素泵强化治疗及胰岛素持续补充，有效控制了血糖，并迅速解除高糖毒性对机体的持续损伤，胰岛β细胞功能也得到一定程度的保护，患者临床症状明显改善。

总之，LADA病机关键当为气阴两虚、肝郁血瘀，以扶正祛邪、平调气血为治则，益气滋阴健脾、疏肝补血活血为具体治法。通过微观辨病与宏观辨证，行消抗丸方加减，并结合小剂量胰岛素皮下注射，LADA患者临床症状均能得到明显改善。现代药理研究亦表明，上述疗法其在控制高血糖、改善临床症状、改善胰岛素抵抗、治疗糖耐量低减、恢复胰岛β细胞功能等方面，具有独特优势。

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