“321”医疗服务合作模式在提高社区全科医师技术水平中的作用

金永红 张忠平 何方 周美红 白朝晖

随着人口的老龄化，疾病谱与死因谱的改变，以往以疾病为中心的生物医学模式显然已经无法满足人们不断提高的健康需求。根据世界上各国的实践证明，以社区为基础的正三角形（又称金字塔形）医疗保健体系是理想的保健体系，其宽大的底部是可以被群众广泛利用的。

发展城市社区卫生服务是我国当前城市卫生工作的重点，是构建和谐社会的一个重要方面，也是我国城市社区建设和初级卫生保健体制改革中的重要组成部分。社区卫生服务中全科医生扮演着重要的“守门人”角色，而我国目前可提供的全科医生的数量严重不足并且质量低下，制约了社区卫生事业工作的顺利开展，成为社区卫生发展的瓶颈。为全科医生提供多渠道的连续的在职培训，势在必行。

背景

全科医生在社区卫生事业发展中的地位 全科医学产生于20世纪60年代，是一门新型临床二级学科，面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及相关人文社会科学于一体的新型医学专科。是以人为中心，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供连续、综合、便捷的基本卫生服务的新型学科。它具有范围宽广、内容丰富、具有地域、民族特点[1]。通过全科医生上门服务、双向转诊、家庭病床等服务解决了常见病、多发病的诊治，从而使这些疾病可以做到早发现、早诊断、早治疗，降低社区居民的发病率和致残率，减少了家庭和社会的负担。据世界各地的调查结果统计，所有病人中，只有5%左右的患者需要专科医生诊治，而人群中90%以上的健康问题可以通过训练有素的全科医生来解决[2]。全科医生在提供预防保健服务、降低医疗费用、合理利用卫生资源、最大限度地满足公众追求健康生活的需求等方面起着独特的和重要的作用，已得到世界众多国家医学界和公众的广泛认同。所以发展全科医学，加强全科医生培训成为发展社区卫生服务中心重中之重的工作。

1997年1月发表的“中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定”中指出：“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”，同时还指出，要“加快发展全科医学，培养全科医生”。这是我国政府第一次在中央文件中明确把发展社区卫生服务作为今后若干年内卫生改革的重要内容。而以全科医学为核心培养专业化的全科医生，则成为社区卫生服务人力建设的关键环节。人才是第一生产力，全科医生的队伍质量关系到社区卫生服务能否顺利发展的一个关键因素。

随着卫生改革的深入，社区卫生工作的重要性日益显现。在国务院【2006】10号《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中指出：“社区卫生是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。到2010年，全国地级以上城市和有条件的县级市要建立比较完善的城市卫生服务机构。”近几年，在区委区政府的领导下，我区在社区卫生服务方面进行了积极、有益的探索，并取得了较大的成绩，成立了十个机构设施完善的社区卫生服务中心。但是，社区卫生服务机构如果没有大批合格的全科医生就不可能顺利发展。

全科医生队伍的发展现状及存在的问题 第一，全科医生队伍的发展现状及存在的问题。以我区为例，现有社区服务中心10个。 2009年社区卫生服务人员队伍情况： 从事社区卫生服务工作人员总数为1249人，其中全科医生总数181人，占14.5%，占卫技人员19.3%，退休返聘人员占卫技人员6%，取得高级职称资格的有42人，占3.4%，中级职称305人，占24.4%，初级职称722人，占57.8%。学历方面： 在全科医生中，中专及以下学历占19.9%，大专学历占32%，本科学历占46%，研究生学历占2.1%；年龄方面： 35岁及以下的26%，35－55岁的占59%，55岁以上的占15%。从目前情况来看，整个社区卫生服务机构中全科医生的比例较少，占卫技人员19.3%，其中退休返聘人员占卫技人员总数的6%；这些具有丰富临床经验的专家为社区卫生事业的发展起到了非常大的支撑作用，但从长远发展来看，社区卫生仍缺乏经过系统全科培训的中青年骨干力量。从学历方面分析，社区卫生服务机构中学历层次还不高，本科及以上只占48.1%；职称以初级职称为主，高级职称只占3.4%。

第二，全科医生队伍的培训情况及存在的问题。全科医生是经过全科医学培训合格，工作在基层，为个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服务[3]。1999年国家卫生部正式制定全科医生培养标准，召开全国全科医学教育工作会议以后，全科医学教育工作在全国范围内逐步展开，大部分省市都不同程度地开展了各类全科医学培训工作。如重庆市以全科医生岗位培训为重点开展工作； 山东省济宁市采取以科研带动全科医学培训，以“转型教育”为主[4]；北京实施“百、千、万社区卫生服务人员培训计划”；上海市编制了统一的全科医学培训大纲，明确教育基地和临床实习基地[5]。综上所述，我国全科医生的培养模式有管理培养模式、转岗培训模式、在职培养模式、全科医学生培养模式、高层次培养模式。通过11年的探索、实践，全科医师培训工作在培训模式和效果方面有了一定的发展。我区的全科医生培训内容丰富，方式多样，培训方式有本单位业务培训、区卫生局及区疾控中心组织的培训、区培训中心组织的培训、远程医学教育、“321”医疗合作组织的教学查房和病例讨论、全科医学会组织的沙龙活动、学术交流等； 培训内容主要有：院内感染、法律法规、医疗文书书写、合理用药、中医适宜技术、医务人员健康教育、社区康复、医疗、护理、公共卫生服务规范化培训等。但由于现有的社区卫生服务人员在知识结构与能力上都有一定的缺陷，如知识普遍陈旧，全科概念模糊，临床应急能力偏低，从数量上还是质量上远远不能适应社区卫生服务的需要，尤其无法满足社会老龄化带来的复杂、多变、疑难、危重、致残、致死率高的特殊社区老年医学的严峻挑战。

“321”医疗合作模式在提高全科医生技术水平中的探索和初步成效

“321”医疗合作模式是三级、二级、一级医疗机构医疗技术资源进行整合的医疗合作模式。2006年4月我院与上海交通大学医学院附属仁济医院建立了全面合作关系，通过借梯登高，提升医院能级，2009年签定了第二周期合作协议，在原有的合作基础上，更细化了科与科之间在医教研管理等方面合作，确定了更具体的合作目标，使合作更紧密、更有效。现有16个科室建立了科间合作协议，28位仁济医院专家先后成为我院的科主任或顾问。通过合作，加强了我院学科建设，促进了业务发展。

同时，我院与区域内10个社区卫生服务中心签定合作协议，建立了“321”社区医疗卫生协同服务中心，组建了由临床科主任为组长的十个工作小组，在社区开展双向转诊、教学查房、业务讲座、科研工作、社区健康教育、公共卫生服务、人员培养等工作。以借助“321”医疗服务合作为平台，通过纵向资源整合，探索适合全科医生岗位培训的内容和方法，全面提高全科医生队伍的管理和业务能力。

通过一年的有益探索，取得了初步成绩。社区转至我院的病人8929人次，其中疑难待查的病人占13.5%，住院占8.5%，手术占2%；为社区教学查房300次，家庭查房101次，医疗咨询288次，业务讲座131次，疑难病会诊106次，社区义诊100次，健康讲座138次，慢性病干预92次，开展了新华社区的“高血压健康专病管理日”，华阳社区的“糖尿病健康专病管理日”，程桥社区的“社区健康大篷车”等主题工作。为了切实了解“321”医疗合作模式在提高社区全科医生管理和业务能力的效果，设计了一张社区调查表，就“321”医疗合作模式的认知度、利用度和有效性方面对社区全科医生和团队护士进行了调查。本次调查发放调查表130张，收回130张，其中男50名，女80名，35岁以下占39%，35－55岁占59%，55岁以上占8%，初级职称占15%，中级占50%，高级占35%。对“321”医疗合作模式的认知度达99.9%，对现在的合作模式满意率为100%；有90%的医护人员利用过此合作平台，参加过的项目有： 双向转诊73.3%，医疗咨询60%，业务讲座54.4%，慢病干预43%，教学查房、咨询门诊32%，科研合作、管理对接等20%以下； 社区医护人员中60%认为双向转诊对工作帮助最大，30%以上的社区医护人员认为医疗咨询、业务讲座、疑难病讨论对工作帮助较大； 90%的医护人员认为“321”医疗合作模式对个人事业发展有帮助，其中100%认为对专业技术能力的提高有帮助，94%认为对教学科研能力的提高有帮助，91%认为对管理能力的提高有帮助。从上面的调查可以看出，社区医护人员对“321”医疗合作模式是认可的和满意的，也切实提高了全科医生的医疗、教学、科研和管理能力。

纵向整合三级、二级医院医疗技术资源的“321”医疗合作模式，是全科医生系统培训中的一种补充，是全科医生在临床工作中强有力的技术支撑，为全科医生在业务发展中提供了一个继续教育的平台。

对提高社区全科医生团队技术水平的思考和建议

加强对社区医生实施规范化的在职培训，以提升全科医生的素质 社区卫生服务是一个范围宽大、内容极为丰富的领域，涉及临床、预防、保健、康复、传统医学、心理等各方面的知识和技能，对于全科医生的要求远远高于过去对基层卫生人员的要求。社区卫生服务中心急需一批训练有素的全科医师，而全科医生人才培养体系建立是一个长期的过程，单纯依靠学校教育培养合格的社区卫生服务人才，显然不现实，在职培训有利于充分利用现有资源适应服务需要。而以二级医院为全科培训基地，借助三级医院的技术和专家资源，服务于社区全科医师，进行有效的纵向资源整合，探索全科医师终身岗位培训的模式，不断有效提升全科医师的综合素质，培养一支合格的、真正能适应当今社会实际需求的全科医师队伍。

建立医院和社区卫生服务机构双向互动模式，为全科医生提供技术支撑 通过纵向医疗资源整合，医院和社区卫生服务中心双向互动、信息对接、技术共享、服务互动，从而建立起具有较大覆盖面、分工明确的医疗体系，以方便人民的健康服务，实现医疗资源的优化配置与利用，从而实现“小病放心在社区，大病顺利进医院，康复及时回社区”。

培养和建立一支适合全科医生在职培训的师资队伍 培养社区全科医生是社会发展趋势，是社会文明与进步的体现，建立适合我国国情的全科医学教育体系，造就一支高素质的全科医生队伍，是建设面向21世纪的社区卫生服务体系的重要保障。但全科医生培养是一个长期的系统工程，需要整合各方资源，多渠道地探索和构建全科医学教育体系[6]。我院通过建立“321”医疗合作模式，对全科医生在职培训做了一些有益的探索，取得了初步成效，但今后还需要不断充实和完善。

1 李春昌，吴春容主编.全科医学概论[M].第4版.长春：吉林科学技术出版社，2000,11-20

2 Dupuit S，Collins E，Shergill S， et al.Computer-based assistance in family medicine.Computer Methods and Programs in Biomedicine，1998,55(1):201-203

3 陈天辉，李鲁，施卫星，等.全科医生培养模式的现状与思考[J].中国高等医学教育，2002,1:28-31

4 张一杰.全科医学培养途径与模式研究[J].中国乡村医生，1999,3(1):15-19

5 毛春芳，张大年，唐美铮.上海市社区卫生服务现状与深化发展的思考[J].社区卫生保健，2002,1(2):85-88

6 肖纯怡，程晓明.全科医生队伍建设与全科医学教育现状分析[J].中国全科医学，2003,8(6):642-644