宫颈液基细胞学可疑阴性的诊断和处理

高莉丽 胡 丹 徐 峰 江苏省南通市第一人民医院妇科 226001

宫颈癌的防治是保障妇女健康和生命的重大课题。目前已经知道宫颈的癌前病变（CIN）发展到宫颈癌是个相对需较长时间的过程，使干预和治疗成为可能，关键在于普查、早发现和及时治疗。宫颈癌的三阶梯筛查包括宫颈涂片细胞学检查、阴道镜检查及活组织病理检查。宫颈涂片细胞学检查采用液基细胞学制片技术（TCT）及TBS诊断报告方式的使用使得细胞学诊断的准确性提高。但细胞学诊断易受主观因素影响，有一定的假阴性率。本文对我院2009年1－12月液基细胞学诊断假阴性的64例患者进行分析和跟踪治疗，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年1－12月我院妇科行宫颈细胞学检查结果为正常或炎性改变，但因各种原因行阴道镜检查的患者112例，均为已婚或有性生活史女性，年龄24～53岁，平均年龄（30±2.5）岁。

1.2 宫颈液基细胞学的检查（TCT技术）所用方法是用宫颈细胞采样器收集宫颈外口及宫颈管内细胞，迅速置入细胞保存液中并经ZP－2003型自动细胞制片机处理制片，HE染色，进行TBS（the Bethesda system）分级。

1.3 阴道镜检查指征 （1）接触性出血；（2）阴道分泌物增多经治疗无效，临床可疑宫颈病变；（3）既往曾诊断为宫颈病变需要随访的患者；（4）宫颈重度柱状上皮外移；（5）宫颈炎有癌症家族史；（6）绝经后阴道出血。

1.4 电子阴道镜诊断标准［1］（1）正常转化区：移行区内未见异常上皮、异型血管和异常腺体开口。（2）醋白上皮：应用醋酸后宫颈表面出现的一过性白上皮，表面多无血管显现，边界清晰或模糊，厚薄不均，白色消失可快可慢。（3）白嵌二联征：移行区内外可见醋酸白上皮伴低平、细小的镶嵌或伴密集细小的点状血管，醋酸白上皮消失速度较慢。（4）白嵌点三联征：移行区内外有边界清楚、污浊、厚重的醋酸白上皮，持续时间较长，可伴粗糙的镶嵌相距甚远的异型血管。（5）可疑宫颈癌：移行区有醋酸白上皮、粗镶嵌、粗点状血管及其他异型血管同时或单独出现，并可伴猪油状、微小脑回状上皮改变。

1.5 病理检查 阴道镜检查时在可疑部位取活检，在阴道镜下观察时无明显异常者常规从12、3、6、9点处及颈管取活检，分瓶甲醛液固定送病理检查。宫颈组织学诊断标准按《病理学》诊断标准，根据细胞的细胞异型性的程度，分为良性细胞改变（BCC）、宫颈上皮内瘤变I级（CINI）、宫颈上皮内瘤变Ⅱ级（CINⅡ）、宫颈上皮内瘤变Ⅲ级（CINⅢ）和原位癌、腺癌（GCC）和鳞状细胞癌（SCC）。组织学阳性诊断包括CINI、CINⅡ、CINⅢ、GCC和SCC。

2 治疗及结果

112例患者TCT涂片均为阴性。阴道镜下活检结果：炎症或息肉（BCC）48例，占42.9%；CINⅠ级23例，占20.5%；CINⅡ级31例，占27.7%；CINⅢ级6例，占5.4%；宫颈微小浸润癌（AIS）4例，占3.6%。病理结果为BCC和CINⅠ级的71例患者在我院行微波治疗术，31例CINⅡ级患者和6例CINⅢ级患者行LEEP术。CINⅡ级中1例病理结果为AIS，于LEEP术后1个月后行子宫切除术，CINⅢ级中2例患者因切缘不净行子宫切除术，5例AIS患者行子宫全切，并在治疗半年后复查。行微波治疗术后的患者，复查TCT均正常。CINⅢ级患者行LEEP术后半年复查有1例活检病理为CINⅠ级。7例子宫切除患者阴道断端细胞学均正常。

3 讨论

目前，宫颈癌是威胁妇女生命的第二大恶性肿瘤，宫颈癌的发生发展有一个较长的演变过程，对宫颈上皮内瘤变早期诊断和治疗是降低宫颈癌发生率的关键。液基细胞学因其无创、取材方便，已成为宫颈病变筛查的重要手段。对于液基细胞学异常病例，可结合阴道镜检查明确病变部位，进行宫颈活检，然后通过病理检查做出最后诊断［2］。但细胞学诊断易受主观因素影响，以及取样不足是细胞学诊断假阴性的主要原因。浸润性宫颈癌表面组织坏死、出血渗出，细胞学涂片不易取到有诊断意义的上皮细胞可造成漏诊［3］。因此不能放松警惕液基细胞学良性患者，对临床高度可疑者应行阴道镜检及宫颈活组织病理检查以防漏筛。

有学者［4］认为同时检测HPV和细胞学增加宫颈上皮内瘤变检出的敏感性，但同时也减低特异性并增加了宫颈病变筛查的费用。Braganca等［5］报道两者联合应用对CINⅡ级及以上病变的阳性预测值仅5%，可能与年轻女性的HPV感染率高有关［6，7］，因此是否在宫颈病变的筛查中加入HPV检测有待进一步研究。阴道镜是介于肉眼和低倍显微镜之间的放大窥镜，利用强光源，通过将局部图像放大10～40倍，在电子监视器下直接观察宫颈表面血管上皮的形态结构，可看见肉眼见不到的微小病变，辅助冰醋酸和碘试验，能准确的确定病变部位，并对病变定位后活检行病理学检查，减少了有创宫颈活检的盲目性，提高了活检的阳性率。另外，它还可将图像储存在电脑中，随时调出、比较、集体会诊，从而降低漏诊率。阴道镜检查结合定点活检病理诊断明显提高CIN诊断率，同时阴道镜检查可对临床上易忽视的光滑子宫颈或宫颈糜烂的子宫颈癌或CIN患者做出及时早期诊断。因此，电子阴道镜下取病理组织活检是诊断宫颈疾病的一个准确、可靠方法。

宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤之一，并有逐年增加趋势［8］。宫颈癌及癌前病变的早期筛查与处理，是防治宫颈癌的主要手段之一。电子阴道镜的主要用途正是在于发现宫颈的癌前病变及早期癌瘤。TCT细胞学检查技术的应用提高了宫颈疾病的诊断率，但不能以此确定宫颈疾病的程度。病理组织学是诊断宫颈疾病的依据。电子阴道镜检查可明确病变的部位，保证宫颈活检的阳性率。因此，对于TCT检查提示为正常、而临床高度怀疑病例应结合电子阴道镜行多点病理组织学活检，提高宫颈病变的准确率。同时，由于TCT与电子阴道镜检查联合病理组织学活检对宫颈病变的诊断可靠，方法简单、易行、方便，可重复性强，无交叉感染，无痛苦，患者易于接受，故可以作为对宫颈病变的普查方法之一。还可在阴道镜下进行宫颈癌前病变治疗如宫颈电环切除术（LEEP），可提供清晰的病灶界限，减少术后病变残留，能保留生育功能并且创伤小，容易被患者接受，并可作为治疗后长期随访的工具。

［1］张志胜.阴道镜图谱〔M〕.第2版.北京：人民卫生出版社，2002：24－25.

［2］郎景和.迎接子宫颈癌预防的全球挑战与机遇〔J〕.中华妇产科杂志，2002，37：129－131.

［3］贺友娥，王友芳，郎景和，等.计算机辅助细胞检测系统配合阴道镜检查对子宫颈病变的诊断价值〔J〕.中华妇产科杂志，1998，33（5）：265－267.

［4］Fait G，Kupferminc MJ，Daniel Y，et al.Contribution of human papilloma virus testing by hybrid capture in the triage of women with repeated abnomal papsmears before colposcopy referral〔J〕.Gynecol Oncol，2000，79（2）：177－180.

［5］Braganca JF，Derchain SFF，Zeferino LC，et al.Aided visual inspection with acetic acid（VIA）and HPV detection as optional screening tools for cervical cancer and its precurson leisions〔J〕.Clin Exp Obstet Gynecol，2005，32（4）：225－229.

［6］Ronco G，Giorgi－Rossi P，et al.Human papilloma virus testing and liquid－based cytology in primary screening of women younger than 35years：results at recruitment for a randomized controlled trial〔J〕.Lancet Oncol，2006，7（7）：547－555.

［7］Ronco G，Segnan N，Cuzick J，et al.Human papilloma virus testing and liquid－based cytology：results at recruitment from the new technologies for cervical cancer randomized controlled trial〔J〕.J Nat l Cancer Inst，2006，98（11）：765－774.

［8］刘军，罗淑贞，卢义生，等.液基细胞学应用于宫颈癌筛查的研究〔J〕.中华实用妇科与产科杂志，2004，20（9）：555.