24h动态心电图追踪心房颤动合并长R－R间期患者安装起搏器时机的临床研究

唐红英

（佛山市顺德区第一人民医院，广东 佛山 528300）

心房颤动（简称房颤）是临床较为常见的一类心率失常表现［1］。在我国，随着人口老龄化的加重以及危险因素的增加，心房颤动的发生率逐年增加，且随着年龄增大发病率越高，致残率和死亡率也越高。目前心房颤动的发生除临床所发现的病例，还存在一些亚临床房颤患者。房颤的死亡率是窦性节律的两倍，常见的房颤合并R－R间期通常为1.5～5s，严重者可以达到7s，可以诱发急慢性心功能不全，脑栓塞、肺栓塞以及周围血管栓塞等，明显增加了房颤所致的心脑血管死亡率，因此对于房颤合并R－R间期的诊断和治疗显得尤为关键。在常规心电图检查中，心房颤动合并R－R间期＞1.5s的现象经常发生，但是对于其是否能作为诊断心房颤动合并传导阻滞目前尚存争议。而目前临床上普遍推荐使用24h动态心电图对怀疑心房颤动合并长R－R间期的患者进行监测，记录最长R－R间期发生频率、发生时间、发生次数的变化，记录从心房颤动发展为房颤伴房室传导阻滞的时间等从而对患者进行诊断，为临床治疗提供依据。本文现对2008年1月—2011年1月在我院进行动态心电图监测获得心房颤动的患者350例进行分析，现将结果分析报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

随机抽取2008年1月—2011年1月在我院进行动态心电图监测获得心房颤动的患者350例，根据检测结果将将其分为持续性心房颤动180例，阵发性心房颤动170例。持续性心房颤动组男114例，女66例；年龄34～81岁，平均（56.3±12.4）岁；诊断为冠心病72例，高血压心脏病41例，风湿性心脏病29例，肺心病21例，扩张性心肌病10例，心肌炎7例，其中冠心病合并肺心病1例，肺心病合并高血压心脏病1例。阵发性心房颤动组男98例，女72例；年龄38～84岁，平均（57.9±11.3）岁；诊断为冠心病92例，风湿性心脏病32例，高血压心脏病28例，肺心病11例，心急炎5例，扩张性心肌病2例，冠心病和肺心病2例，冠心病合并高血压心脏病1例，排除近3个月内发生心肌梗死或卒中、预激综合征、肝肾功能不全的患者，所有患者行动态心电图检测前均未服用洋地黄类药物。

1.2 方法

使用美国Holtwin12Dms.Hoter的12导联同步动态心电图分析仪，对患者的记录时间均从当日上午9时至次日上午9时，对于特殊患者可以延长至48h或者72h。记录24h的动态心电图记录，同时要求患者记录其24h内的生活记录，进行处理和回放。留意阵发性心房颤动患者的转归，详细记录患者心室率，最长R－R间期发生频率、发生时间、发生次数的变化，记录从心房颤动发展为房颤伴房室传导阻滞的时间。嘱咐患者每2月复查一次。

2 结果

持续性心房颤动组出现R－R间期＞1.5s共321次，心室率最快心率120～185次／min，平均（145±22.5）次／min，最慢心率为65～75次／min，平均（70±3.5）次／min，平均心率125次／min，白天发生70次，夜间发生251次，R－R间期发生时间为1.5～3.3s，恢复后150例传导恢复正常，30例发生P－R间期延长，12例（发生率6.7%）于夜间发生传导阻滞，时间为夜间12时至次日凌晨6时；阵发性心房颤动组出现R－R间期＞1.5s的次数为290次，最快心率100～170次／min，平均（135±15.5）次／min，最慢心率60～70次／min，平均（64±5.5）次／min，白天发生35次，夜间发生135次，恢复后有150例为出现传导阻滞，20例患者出现P－R间期延长，10例（发生率5.8%）患者于夜间发生传导阻滞，时间为夜间11时至次日凌晨5时。

3 讨论

心房颤动是临床常见的心律失常，在我国发生率逐年增高，且仍有很大一部分亚临床心房颤动患者未被确诊，而心房颤动是一类具有高危险因素的心脑疾病，有研究显示［2］，孤立性房颤男性患者观察20年后，死亡率和心血管死亡率均明显增高2倍和4倍，风湿性心脏病房颤发生卒中的危险率增高17倍［3］。房颤波频率越快越容易在交界区近端形成连续性隐匿传导从而导致房室交界区在长时间内处于不应期，从而出现长R－R间期。房颤合并长R－R间期的几率可以高达30%。正常情况下，窦房结的自律性事通过迷走神经和交感神经的不断受中枢神经支配而使心动周期发生生理性变异［4］。长R－R间期长短并不能真正反映房室传导阻滞情况，这是由于隐匿传导引起的，夜间由于迷走神经兴奋，房室结的不应期相对延长，可以阻止更多的房颤波传送至心室，从而出现长R－R间期，也说明为何R－R间期通常发生在夜间。以往临床对于采用常规心电图检测出的心房颤动合并长R－R间期从而确诊房室传导阻滞仍存在很大的意见［5］，而普遍推荐采用24h动态心电图进行检测。24h动态心电图检测是使用便携式微型心电监测仪记录心脏产生的电变化，然后经过计算机处理，打印出心电波形以及数据，供临床医生分析。这是一种心血管疾病诊断的重要技术，尤其是对于间歇性出现的心房颤动合并R－R间期常规心电图检测难以发现。常见的心房颤动合并长R－R间期通常为1.5～5s，严重者可以达到7s，在临床上常可以诱发急性、慢性心功能不全，脑栓塞以及周围血管栓塞。不同病因引起的房颤合并长R－R间期的临床意义以及治疗措施截然不同，因此应严格区分。如果长R－R间期发生均在夜间的睡眠期，则必须除外迷走神经的作用和连续的隐匿性传导。长期监测发现长R－R间期合并以下表现之一者应考虑病理性房室传导阻滞［6］：①1.5s以上的长间期发生较为频繁，短时间内出现多个相等的长间期，考虑为交界区逸搏者；②长间期后出现宽大畸形的QRS波，考虑为室性逸搏或交界区逸搏伴室内差异传导可能者；③24h平均心室率较慢，尤其是持续缓慢（≤60次／min）而最高心率较低者；④白天运动时频繁发生的长间歇，应视为诊断病理性传导障碍的重要依据；⑤伴有明显的临床症状，如头晕、黑朦、晕厥等症状。对于以上症状临床处理应慎重，需结合临床资料，在报告中加以描述，不一定要诊断为心房颤动伴传导阻滞。国内也有学者证明心房颤动伴R－R间期并不代表Ⅱ度房室传导阻滞。因此，出现长R－R间期存在两种可能，一种原因是由于生理性传导梗阻，多与隐匿传导、迷走神经张力增高相关，患者心脏无基础性疾病以及药物等作用的影响；另一种是病理性传导，是确诊伴有Ⅱ度房室传导阻滞，可出现黑朦、昏厥等症状，患者自身存在心脏基础疾病以及药物影响。本组研究中，持续性和阵发性心房颤动伴长R－R间期的发生率仅为6.7%和5.8%，因而不能完全证明病例性房室传导阻滞的存在。因此，可以得出许多心房颤动伴发长R－R间期时传导功能可能是正常的，并非病理性阻滞，只是生理性阻滞，因此在心房颤动合并长R－R间期的诊断上应慎重，不要轻易诊断为Ⅱ度房室传导阻滞。对于心房颤动合并长R－R间期的患慢性心率失常的治疗，临床上以安装起搏器为主，但是对于其安装的最佳时机临床上尚无统一明确的指标。多数临床医师往往凭借多年的临床经验，结合临床症状和一次心电图结果从而决定是否为患者安装心脏起搏器。但是由于缺乏对长R－R间期变化的长期观察，往往会错过安装起搏器的最佳时机。24h动态心电图能够有效弥补这种不足，特别是定期复查，能够明显提高检出阳性率。本文通过多次24h动态心电图对350例患者进行检测，发现仅有一小部分心房颤动的患者发生长R－R间期，而发生时间通常为晚上11时至次日凌晨6时，因此为临床医师安装起搏器提供了临床依据。

因此，对怀疑有心房颤动伴长R－R间期的患者可以通过进行24h动态心电图监测，并嘱咐定期复查，能够有效提高心房颤动合并长R－R间期的检出阳性率，为临床医师的诊断和治疗提供重要指导依据。

［1］ 周自强，胡大一，陈捷，等.中国心房颤动现状的流行病学研究［J］.中华内科杂志，2004，43（7）：491－494.

［2］ GO AS.The epidemiology of aerial fibrillation in elderly persons：the tip of the iceberg［J］.Am J Geriatric Cardiol，2005，14（2）：56－61.

［3］ 鲁端.心房颤动合并房室传导阻滞的若干认识［J］.心电学杂志，2007，26（3）：186－189.

［4］ 吴稚华.69例动态心电图长R－R间距心电图及临床分析［J］.实用心电学杂志，2007，16（6）：41.

［5］ 蔡少娟.动态心电图检出房颤中长R－R间歇的临床意义［J］.临床心电学杂志，2005，14（9）：5.

［6］ 许原，林春艺.11例心房颤动伴Ⅱ度房室阻滞的心电图诊断［J］.临床心电学杂志，2001，10（4）：247－250.