阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术护理

盖炼炼 王中海 单莉莉 卓 蓉 熊慧娟 乐爱文 广东医学院附属深圳南山医院妇科，广东省深圳市 518052

剖宫产瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是孕卵、滋养叶细胞种植在剖宫产术后瘢痕处一种非常罕见的异位妊娠，占剖宫产后异位妊娠6.1%［1］，CSP在所有妊娠发生率为0.15%［2］。目前治疗常用的方法为药物治疗、清宫术、介入治疗、经腹或经宫腹腔镜子宫瘢痕局部病灶清除等［3～5］。2011年3月－2012年2月，我院通过阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术联合局部药物注射治疗12例CSP，配合围手术期护理获得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者12例。年龄26～36岁，平均年龄（31.1±4.6）岁，均有剖宫产史，均为子宫下段横切口，1次9例，2次3例。末次剖宫产距本次妊娠时间1.2～5.5（4.2 ±0.8）年。均有停经史，停经时间41～71（62.3±16.9）d。10例有阴道流血，流血时间7～21（14.8±6.9）d。2例有下腹痛，表现为阵发性隐痛，1例2d，1例5d。经阴道B超及盆腔MRI检查，均发现子宫下段剖宫产切口处妊娠囊样包块，最大直径17～42（30.2±13.0）mm，其中4例探及心血管搏动；包块附着处子宫下段前壁肌层变薄，最薄处3～6（4.6± 0.9）mm。入院时血β－hCG水平均升高，16 932～126 235（31 381±218）IU／L。术前B超和MRI诊断CSP。病例选择标准：B超和MRI诊断一致，生命体征平稳，了解手术风险及化疗药品副作用，患者知情愿意接受此种手术方式。

1.2 方法

1.2.1 心理护理。责任护士向患者和家属讲解手术风险及药品副作用。介绍麻醉方式和手术过程，不良反应和应对策略。消除紧张情绪，主动积极配合护理，有助于患者康复。

1.2.2 术前准备。术前做好血常规、肝肾功能检查，心电图及妇科检查。阴式手术空间小、细菌隐匿，应充分做好阴道准备。术前3d每天2次碘伏擦洗阴道，擦洗时动作要轻柔并耐心解释，减轻患者的紧张、不适。术前1d进食半流质饮食，术前晚禁食。

1.2.3 手术方法。全麻或腰麻硬膜外联合麻醉。膀胱截石位，金属导管排空膀胱。水压分离膀胱宫颈间隙。至膀胱腹膜反折，打开腹膜，子宫峡部局部隆起、菲薄，可见瘢痕妊娠病灶。切除剖宫产瘢痕，夹出切口处妊娠组织，吸管清理宫腔。床边B超示宫腔线清晰，未见异常回声。以1－0薇乔线连续扣锁缝合切口。病灶周边多点局部注入甲氨蝶呤（MTX）50mg／次（加5ml生理盐水稀释）。缝合腹膜、阴道壁。碘伏消毒阴道，留置尿管。

1.2.4 术后处理。留置尿管1～2d。预防感染。每2d复查1次血β－hCG，每次下降＞50%，病理回报绒毛组织，无腹痛，复查超声宫腔及疤痕处无异常，病情稳定出院。告知患者血β－hCG每周测定1次，降至正常值为止，同时复查血常规和肝肾功能。

1.2.5 术后护理。患者回病房去枕平卧，保持呼吸道畅通。术后6h心电监护，观察患者神情，协助患者每2h翻身1次，并做好记录。嘱患者下肢多活动，避免静脉栓塞形成。保持尿管通畅，每天1∶10碘伏擦洗尿管近端、尿道外口、外阴2次，大便后会阴部擦洗干净。

1.2.6 出院指导。患者出院后保持大便通畅，外阴保持清洁，术后每周来院复查，出现下腹疼痛，阴道流血，体温升高等情况多随诊，避免情绪激动和精神紧张，保持良好心态，有利于身心康复。

2 结果

12例均手术顺利，术中均未出现麻醉及手术并发症，术后阴道伤口愈合好、无感染及膀胱损伤等并发症。术后血βhCG恢复正常时间10～23（15.8±6.3）d。所有患者出院前复查B超，均提示子宫前壁下段剖宫产瘢痕部位包块消失，宫腔无异常回声。术后正常月经来潮时间24～38（28.3± 5.6）d。术后2周，血白细胞、肝肾功能正常，均无月经淋漓、月经量改变，局部组织坏死等异常情况。

3 讨论

目前CSP的病因尚不明确，Fylstra［6］认为CSP是由于受精卵在子宫内膜间质蜕膜缺陷处着床后，底蜕膜缺损，滋养细胞可侵入子宫肌层，并不断生长，子宫肌层与绒毛粘连、植入甚至穿透子宫壁；患者如有刮宫术、子宫肌瘤剔除术、子宫成形术、宫腔镜及手剥胎盘史，滋养细胞更易于向剖宫产瘢痕部位侵袭并与其黏附，发生CSP几率更高。CSP患者以停经、阴道流血、下腹痛为主要临床表现，本组12例均有停经，10例有少量阴道流血，3例患者有轻或中度下腹痛。

CSP治疗方法包括单纯药物治疗、清宫术、介入治疗、经腹或经宫腹腔镜子宫瘢痕局部病灶清除等。单纯药物治疗或介入治疗CSP都存在时间长、不良反应重、不彻底、价格昂贵等缺点。1978年Larsen等首次采用局部病灶清除术成功治疗CSP，随后出现大量经腹或宫、腹腔镜下局部病灶清除术的方法，认为是一种有效、安全CSP治疗方法［7，8］。但宫、腹腔镜手术对手术者经验、技术水平及医院设备等有较高要求，经腹创伤大。经阴道局部清除术目前国内外报道韩国1例［9］和中国6例［10］（Pubmed查询），我院经阴道局部清除术联合局部应用MTX和术中应用B超方法，为CSP治疗微创方法。本组12例手术均成功，无并发症，术后月经来潮时间（28.3±5.6）d，月经无改变。

做好围手术期护理，包括心理护理、肠道准备、阴道准备、术后护理，严重呕吐时，延长进水、进食时间，同时肌内注射胃复安缓解症状。导尿时严格无菌操作，插管应轻柔；先夹闭尿管，患者有尿意再拔管。拔管后尽量多喝水，密切观察小便情况。

综上所述，阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术联合局部药物注射具有手术彻底、微创、恢复快、并发症少等优点，是治疗CSP的有效方法。加强围手术期护理对保障手术成功有重要意义。

［1］ Tinelli A，Tinelli R，Malvasi A.Laparoscopic management of cervical－isthmic pregnancy：aproposal method〔J〕.Fertil Steril，2009，92（2）：8293－8296.

［2］ Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies：etiology，diagnosis，and management〔J〕.Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373－1381.

［3］ 孙媛媛，赵冬梅.剖宫产瘢痕妊娠的诊断及治疗〔J〕.中国微创外科杂志，2011，11（8）：673－675，679.

［4］ Robinson JK，Dayal MB，Gindoff P，et al.A novel surgical treatment for cesarean scar pregnancy：laparoscopically assisted operative hysteroscopy〔J〕.Fertil Steril，2009，92（4）：1497.e13－16.

［5］ Sadeghi H，Rutherford T，Rackow BW，et al.Cesarean scar ectopic pregnancy：case series and review of the literature〔J〕.Am J Perinatol，2010，27（2）：111－120.

［6］ Fylstra DL.Ectopic pregnancy within a cesarean scar：a review〔J〕.Obstet Gynecol Surg，2002，57（8）：537－543.

［7］ Wang YL，Su TH，Chen HS.Laparoscopic management of an ectopic pregnancy in a lower segment cesarean section scar：a review and case report〔J〕.J Minim Invasive Gynecol，2005，12（1）：73－79.

［8］ Litwicka K，Greco E.Caesarean scar pregnancy：a review of management options〔J〕.Curr Opin Obstet Gynecol，2011，23（6）：415－421.

［9］ Kang SY，Park BJ，Kim YW，et al.Surgical management of cesarean scar ectopic pregnancy：hysterotomy by transvaginal approach〔J〕.Fertil Steril，2011，96（1）：25－28.

［10］ He M，Chen MH，Xie HZ，et al.Transvaginal removal of ectopic pregnancy tissue and repair of uterine defect for caesarean scar pregnancy〔J〕.BJOG，2011，118（9）：1136－1139.