药物过敏性休克死亡的法医学鉴定

李 彦 四川省泸州市公安局江阳区分局 646000

药物过敏性休克死亡的法医鉴定，对于明确医患责任、处理医患纠纷、化解医患矛盾、改善医患关系、促进社会和谐意义深远。

1 临床资料

本文17例患者中，10岁以下的3例，11～20岁的2例，21～50岁的4例，51岁以上的8例。男性11例，女性6例。青霉素类过敏12例，普鲁卡因过敏2例，链霉素、先锋霉素、破伤风抗毒素过敏各1例。尸体解剖＋病理检验＋药物检验＋免疫学检验11例，尸表检验＋药物检验＋免疫学检验3例，尸表检验＋免疫学检验2例，仅尸表检验1例。

2 结果

2.1 临床表现 本文17例患者中，具有明显的喉塞、胸闷、气急、气紧、紫绀等呼吸道阻塞症状，并伴有心悸、冷汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等循环衰竭表现的15例；胸闷、气急、气紧等呼吸道阻塞症状明显而循环衰竭表现不明显的2例。起病数分钟至30min内死亡的13例，30min～1h内死亡的3例，1～2h内死亡的1例。

2.2 尸体征象 本文17例患者中，具有紫绀、口唇、指（趾）甲青紫等窒息征象的14例，窒息征象不显的3例。尸体解剖11例中，喉头水肿、肺淤血、肺水肿、气管、支气管内泡沫液明显的10例，不甚明显的1例。

2.3 免疫学检验 本文16例患者免疫学检验中，血清IgE 190～350U／ml的7例，血清IgE 350～1 000U／ml的5例，血清IgE＞1 000U／ml的3例，血清IgE＜150U／ml的1例。

3 讨论

过敏性休克通常是外源性抗原类物质进入致敏机体，通过免疫机制在较短时间内发生的一种强烈的速发型超敏反应——Ⅰ型变态反应，是一种严重的全身性过敏性反应，它可迅速造成呼吸道阻塞，循环衰竭，若不及时救治，常可危及生命。昆虫刺伤和某些药品，尤其是青霉素类药物是最常引发过敏性休克的原因。由于药物过敏性休克是一种速发型变态反应，在药物等抗原性物质的刺激下，机体迅速产生IgE等抗体，肥大细胞、嗜碱性细胞释放大量的生物活性物质，引起过敏性休克［1］，以致喉头水肿、呼吸道痉挛、分泌物阻塞、血压骤降，进而引起脑缺血，意识障碍，深度昏迷死亡。起病急速、发展迅猛、容易误解、易于误导，因此，对于疑似过敏性休克死亡病例，尤其是药物过敏性休克死亡病例，科学、客观、严谨的法医鉴定至关重要，为此，需注意以下几个方面。

3.1 病史收集 对于疑似药物过敏性休克致死病例，首要的工作是全面收集和及时封存病史资料，包括门诊病历、住院病历、体温单、化验单、影像资料、病理资料、特殊检查同意书、手术同意书、麻醉记录、手术记录、护理记录、抢救记录、病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录和各种医嘱（处方），抢救急危患者后在规定的时间内补记的病历资料等，重点是临床治疗情况即各种医嘱、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录和抢救记录等；其次要注意收集患者个人史、家族史和既往史，尤其是药敏史包括过敏药物、食物、致敏时间、临床表现和诊治经过等。

3.2 实物封存 现场实物是判断是否药物过敏的实物证据，也是鉴别药物及输液、注射器具等是否存在质量瑕疵的原始物证，及时封存和妥善保存现场实物至关重要。因此，对于疑似输液、注射、药物过敏所致的不良后果，医患双方应当共同在场，及时封存并妥善保存输液、注射器具和药物、液体等现场实物，并由具有相应资质的检验机构对封存的现场实物进行相应的检验、鉴定。

3.3 尸体检验 对于疑似药物过敏性休克死亡病例，尽有病史收集和实物封存是远远不够的。在疑似药物过敏性休克死亡病例的法医学鉴定中，排除潜在性疾病、机械性损伤、机械性窒息和中毒因素等所致的死亡是必要的，为此，必须进行全面、系统的尸体检验。尸检时要仔细观察体表有无损伤及损伤部位、程度、形态、成因等，尤其要注意窒息征象的观察，注意尸斑、口唇、指（趾）色泽，喉头、声门等是否水肿，气管、支气管内是否有泡沫液形成，是否有肺淤血、肺水肿、肺气肿和多脏器淤血、水肿等病理改变。同时要注意输液、注射针孔的观察和记录，并提取局部组织备检。

不仅如此，在全面、系统的尸体解剖基础上，尚需进行组织病理学检验，重点观察患者脑、喉头、气管、支气管、心、肺、肝、肾、脾、胃、肠黏膜等病理变化，是否具有嗜酸性粒细胞浸润和淋巴组织增生等改变［1］。

3.4 免疫学检查 由于过敏性休克通常系外源性抗原类物质进入致敏机体，通过免疫机制引发的一种强烈的速发型变态反应，因此，血清IgE检测，尤其是特异性IgE检测至关重要。研究表明，绝大多数药物过敏性休克死者血清IgE明显升高，而非过敏性休克死者血清IgE一般不会升高，两者差异具有显著性，因此，IgE水平检测可以作为药物过敏性休克死亡的客观依据［2］。与此同时，另有研究表明，药物过敏反应的发生不仅与患者体内特异性IgE抗体有关，而且与特异性IgG抗体关系也十分密切［3］。IgE在过敏反应中的地位早已确立，但它并不是导致过敏反应的唯一抗体。抗原除了可诱导机体产生sIgE外，还可诱导sIgG及其亚群的产生，而且IgG是血清Ig的主要成分，占全部免疫球蛋白的75%［4］。因此，特异性IgE和IgG的联合检测，可以明显减少漏诊率，提高药物过敏性休克诊断的阳性率。

总之，对于疑似药物过敏性休克死亡病例的法医学鉴定，只有在结合病史、临床表现、临床用药、尸体检验、病理检验、药（毒）物检验基础上，进行特异性IgE和IgG抗体检测，才能确保鉴定结论的客观、公正、科学、准确。

［1］ 周亦武，黄光照.药物过敏性休克的病理变化及其法医学鉴定附9例尸检报告〔J〕.中国法医学杂志，1990，3（5）：168.

［2］ 张斌，梁树晃，等.血清IgE在药物过敏性休克死亡鉴定中的价值〔J〕.中国法医学杂志，2004，19（增刊）：2.

［3］ 赵永星，乔海灵.青霉素过敏病人血清特异IgE和IgG抗体〔J〕.中国抗生素杂志，2003，5（28）：285.

［4］ 郜娜，海灵，等.青霉素过敏病人血清特异性IgG抗体〔J〕.中国药理学通报，2008，24（8）：1055.