腹腔镜胆囊切除术后并发症的防治

陈亚东 孙喜太 江苏省涟水县中医院普通外科 3499； 南京市鼓楼医院肝胆外科微创中心

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有创伤小、对机体影响小、术后疼痛轻、恢复快、外形美观等特点，已成为治疗胆囊良性病变的“金标准”，但其术后并发症的发生仍不容忽视。我院于2005年9月－2011年9月共完成LC 2 118例，术后发生并发症19例，并发症发生率为0.90%，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组19例中，男性5例，女性14例，男女比例为1∶2.8，年龄21～76岁，平均年龄49.5岁。胆囊充满性结石3例，胆囊颈结石嵌顿8例，胆囊息肉1例，急性胆囊炎并结石4例，萎缩性胆囊炎合并结石3例、并存有高血压、心肌缺血2例，既往有下腹部手术史4例。

1.2 手术方法和结果 我院采用全身麻醉下常规四孔法行腹腔镜胆囊切除术，腹膜腔内二氧化碳充气压设为13mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。全组手术时间48～160min，平均手术时间为48min，术中采用上半身抬高左倾体位，充分显露胆囊、胆囊三角、钝锐性结合分离、准确识别“三管一壶腹”关系。术后并发症：（1）胆管损伤2例，均为术中或再次手术证实，其中1例胆总管剪断，另1例胆总管钛夹误夹。胆总管剪断1例术中发现后中转紧肤，因缺损较少，修剪后一期缝合，置T管支撑引流后痊愈。另1例术后4d出现黄染，经MRCP诊断胆总管损伤，再次手术因胆总管缺损而行胆总管空肠roux－en－y吻合痊愈。（2）胆漏11例。1例术后4d出现发热，腹痛等腹膜炎体征再次腹腔镜下探查为毛细胆管漏，电凝后置引流管引流14d后痊愈出院。另1例持续胆汁漏，因胆囊管夹闭不全再次予腹腔镜下缝扎胆囊管痊愈。其他予创面引流管持续引流5～25d，观察腹部体征及抗感染等治疗后痊愈。（3）胆管残留结石2例。保守治疗治愈1例，经ERCP取石1例。（4）腹腔内出血3例。其中胆囊动脉出血1例，中转开腹止血；Calot三角区出血1例，采用无创伤抓钳将胆囊管和其深面出血的Calot血管一并大块夹住，持续1min左右上钛夹，效果满意；胆囊床创面、胆囊床边缘和胆囊周围组织粘连出血各1例，再次腹腔镜下止血引流痊愈。（5）急性胰腺炎1例，经保守治疗痊愈。

2 讨论

近年来，微创技术在外科领域日趋成熟，尤其LC已成为处理胆囊良性疾病的“金标准”。随着手术适应证的范围不断扩大，高龄、高危、高难度LC病人手术耐受力差或反复多次炎症发作，萎缩性胆囊炎置致Calot三角区、肝门瘢痕形成、冰冻样粘连及胆总管、胆囊颈部结石嵌顿甚至发生mirrizi综合症等，增加了并发症发生几率。常见并发症有胆管损伤、胆漏、出血及胆管残余结石等。总结我院2 118例LC病人，将其并发症发生的原因、处理及预防报告如下。

2.1 胆管损伤 是LC最严重且最常见的并发症，发生率是开腹胆囊切除胆道损伤的2～4倍。胆管损伤的种类归纳如下［1］：胆管横断，胆管撕裂伤，电灼伤，钛夹部分或完全夹闭胆管，变异胆道损伤。胆道损伤的预防：（1）对初学者严格技术培训，逐步适应和熟悉腹腔镜下肝门三角区的解剖关系和可能变异，对副肝管和胆囊动脉的变异必须慎之又慎。（2）术前常规置胃管减少胃充盈，侵袭暴露Calot三角，尽可能钝性分离，遇到肿大胆囊先行减压，胆囊萎缩粘连时，要耐心细致，顺逆结合，边吸引边分离，采用迂曲渐进的处理。（3）胆囊壶腹是经LC的重要揭破解剖标志。手术操作应围绕胆囊壶腹向胆总管方向解剖出胆囊管，分离时应紧贴胆囊管。（4）在胆囊三角分离好上钛夹前将胆囊放松使胆总管还原，确认“三管一壶腹”后方可切断胆囊管。胆囊三角处理过程中遇到异位管道应仔细辨认，切勿轻易损伤。（5）LC术中应高度重视胆管的电灼伤和热点效应损伤。（6）术中遇见胆囊管膨大、结石嵌顿与胆管致密粘连时，可以切开胆囊管取尽结石，间断缝合胆囊管。（7）术中若遇见解剖不清或者由于炎症水肿而辨认困难时，应及时中转手术。单纯胆管撕裂伤或者胆管单洞损伤在修补后可置T管引流。对于肝外胆管横断伤可行胆管端端吻合术加T管引流，有胆管缺损者应作Roux－en－Y胆肠吻合术。胆管损伤重在预防，术中可疑损伤要及时中转，早期修复。

2.2 胆漏的常见原因 （1）胆囊床细小胆管渗漏。（2）胆囊管、胆总管、左右肝管和肝总管损伤。（3）钛夹松动或脱落。（4）迷走胆管损伤。LC最多见的损伤是肝外胆管损伤，其原因多为对局部组织认识不足，将胆总管误认为胆囊管进行处理，盲目进行电切、欠佳或电凝操作。防治胆漏的具体措施［2］：（1）操作者必须具有扎实的外科基本功，并充分认识LC的操作性能。（2）术中能技术发现损伤性胆漏并及时处理。（3）术中常规放置腹腔引流管若未放置腹腔引流管，早期可能出现腹痛、腹胀、发热、黄疸及胆汁性腹膜炎体征。一般处理为胆管修复及对端吻合，T管支撑引流，若为早期72h内且条件允许，应考虑实施Ⅰ期修复术。（4）预防残端漏的关键是钛夹夹闭胆囊管必须完全、牢靠；断离胆囊管勿用电刀，以防残端坏死漏；夹闭胆囊管切断后勿反复牵拉局部组织，以防将钛夹拉脱。

2.3 胆囊切除术后胆管残余结石原因 （1）临床无发热、黄疸症状，B超检查未见胆管扩张的小结石极易被漏诊。（2）胆囊内小结石伴胆囊管增粗者，手术操作不当，可能挤压小结石进入胆总管，形成医源性结石。（3）术中胆囊管残留过长，易致胆囊管内残余结石。（4）术者经验不足，术中对胆囊管直径较粗、胆囊管残端有浑浊胆汁流出、胆总管扩张、有明显炎症改变等征象认识不足，未进一步检查，导致胆管结石残留。MRCP在诊断胆总管下端疾病方面优于B超，有条件者可作为术前常规检查。胆管结石的预防：（1）严格掌握手术适应证，选择适当病例。初学者应选择结石大小适中，非急性胆囊炎病例。（2）避免胆囊管结石残留，可疑病例采用挤压法，切开胆囊管，取尽结石至引出清亮胆汁。（3）对胆囊管增粗，可采用经胆囊管胆道镜检查或造影。（4）肝功能检查，胆红素、转氨酶、r－GT有一项增高者术中经胆总管造影。

2.4 损伤性出血 腹腔镜出现损伤性出血有如下原因［3］。（1）胆囊动脉出血。出血量较大，呈波动性喷射状。此时应保持头脑冷静，迅速用分离钳暂时钳夹出血处，充分暴露术野，冲洗吸取积血，视野清楚后，进一步确认出血的准确位置，直视下上钛夹止血。不可盲目上钛夹或电凝，以免损伤胆管。如不能有效控制出血，应及时中转开腹。（2）Calot三角区出血。因位置特殊，非常靠近胆囊管和肝总管，出血时电凝止血很危险。故应采用无创伤抓钳将胆囊管和其深面出血的Calot血管一并大块夹住，夹持力度以能使出血停止为准，保持1min，效果满意。（3）胆囊床出血。多为创面渗血，使用电凝止血。（4）胆囊床边缘及胆囊周围组织粘连出血。出血量不大，使用电凝可取得满意效果。（5）穿刺孔出血。多为穿刺时切断或损伤腹部血管，因穿刺孔小，术中不易发现。有出血时，应用电凝止血或腹壁缝合止血方法处理。

2.5 急性胰腺炎 多发生于LC术后早期，可能与以下原因有关：术前合并胆总管小结石或手术操作过程中胆囊内小结石脱落，导致术后胆总管下端或壶腹部结石嵌顿，造成黏膜损伤、水肿，Oddi括约肌痉挛，导致急性胰腺炎发作。（2）腹腔镜手术的二氧化碳气腹腹压，电凝器使用及牵拉等刺激引起胰管痉挛或通透性改变。（3）术前胆囊功能良好的病人，胆囊切除后，失去对胆管压力变化的缓冲作用，胆汁排泌又尚未适应进食规律，当括约肌收缩、胆道压力增高时，伴有感染的胆汁流入胰管，导致急性胰腺炎的发作。（4）术前合并急性胰腺炎症，被胆道疾患所掩盖，术后胆囊炎症解除，胰腺炎表现突出。当LC术后病人表现有较剧烈的腹痛、恶心、呕吐、腹胀以及上腹部压痛、反跳痛等，与LC之微创不相符时，在考虑到胆漏、胃肠漏的同时，应想到急性胰腺炎的可能。其治疗与一般胆源性胰腺炎的治疗原则相同。多数学者主张保守治疗，一般10d左右可治愈。本组1例经保守治疗痊愈。考虑到急性胰腺炎的病理进程与胆管阻塞持续时间的长短成正比，48h梗阻未解除可发生胰腺出血、坏死和脓肿。尽管壶腹部结石有一过性的特点，但具体到某一病人结石嵌顿是否呈现一过性很难预料，况且结石通过后所造成壶腹部水肿、Oddi括约肌痉挛仍将使梗阻持续一段时间，造成胆汁、胰液的继续反流，使胰腺的损害不断加重。因此，尽早引流胆道，防止胆汁持续的灌入胰管是治疗急性胰腺炎，防止其向重症性发展的重要措施［4］。采用手术方法引流，因侵袭性大，并发症多，明显增加病人的痛苦，可以采用EST微小侵入的方法治疗，解决了这一矛盾。可将经保守治疗12h病情无任何缓解者作为适应证。预防：术前应注意胆总管情况，对可疑病人，胰腺B超及血尿淀粉酶检测应列为术前检查内容；对胆囊多发细小结石病人，术中探明胆囊三角后，应先用分离钳推挤胆囊管，然后用抓钳提夹颈管部，直至分离出胆囊管，上好钛夹，以防操作过程中结石脱落；术后早期继续应用解痉、抗感染、利胆药物，并嘱低脂饮食，以待胆汁适应新的条件。

总之，LC是一种微创手术，是治疗良性胆囊疾病的金标准，具有很多优点，但稍有不慎可引起严重的并发症。所以，手术各个环节必须严格要求，使并发症发生率降到最低。

［1］ 刘国礼.腹腔镜胆囊切除术与胆管损伤〔J〕.中国微创外科杂志，2004，4（6）：451－452.

［2］ 保红平，方登华，高瑞刚，等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及处理〔J〕.肝胆外科杂志，2001，9（6）：432－433.

［3］ 赵国发，王殿臣，何国林.腹腔镜胆囊切除术中出血的处理对策及预防〔J〕.肝胆外科杂志，2001，9（6）：434－435.

［4］ 田伏洲，王茂旭，黄大熔，等.内镜胆管减压治疗急性胰腺炎〔J〕.普外临床，1996，2（1）：45，47.