微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石的护理

隆平霞 江汉油田总医院外二科，湖北省潜江市 433124

钬激光碎石属于目前最新的一种激光碎石方式，钬激光对结石的碎石作用主要通过一种钻孔效应，产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。钬激光以脉冲式发射，发射时间为0.25s，瞬间功率达10kV，足以粉碎各种成分和密度的结石水吸收了大量的能量，对组织穿透深度＜0.5mm。组织损伤轻微不易形成瘢痕，而经皮肾镜取石术是以其经皮肾微小的通道，对肾脏损伤小、操作易掌握为优势，两者结合一起已成为上尿路结石首选的治疗方法。我院2010－2011年采用经皮肾镜下钬激光碎石取石是经皮肤穿刺肾脏建立工作通道，结合钬激光治疗肾结石的一种泌尿微创手术方法，因创伤小、患者恢复快、可反复手术等优点，受到患者的欢迎。自2010年12月－2011年10月，我科为40例肾结石患者实施经皮肾镜下钬激光碎石取石手术。现就其护理体会如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 肾结石患者47例，其中男27例，女20例，年龄30～66岁，平均年龄50岁。左侧18例，右侧16例，双侧13例。其中肾单发结石42例，结石直径为3.0～6.5cm，平均4.3cm。鹿角型肾结石7例，多发性肾结石5例，结石的长径均超过2.5cm，最大者为3.5cm。轻度积水者16例，中度积水者16例，重度积水者12例，无积水3例。伴肾功能不全者3例。患者均经CTU、KUB、IVP或超声确诊 。

1.2 手术方式 采用硬腰联合或全身麻醉，在输尿管镜下向手术侧输尿管逆行插入5－7号输尿导管，留置双腔气囊导尿管，改侧卧位，海绵垫高腹部，取患侧腋后线至肩胛下角线之间的第11肋问或12肋下穿刺点，经输尿管导管注入NS 50ml，B超引导下穿刺进入合适的肾盂位置，置入安全导丝，在导丝引导下依次以8、10、12、14、16、18号筋膜扩张器扩张通道，置入18号工作鞘，8／9.8输尿管镜直视下钬激光（15～45W）击碎结石，并经工作鞘冲洗排出体外，置入适宜型号的双J管；术后留置16号或18号硅胶引流管。

2 结果

47例患者中40例结石取尽。

3 护理方法

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理。热情接待患者，真诚地与患者沟通。耐心地回答患者提出的各种疑问，消除他们的紧张情绪。介绍与传统手术对比的优越性，增强其信心，消除患者的不良心理，解除患者的疑虑，使其配合手术治疗。详细介绍钬激光的基本原理和手术过程以及经皮肾镜钬激光碎石手术具有创伤小、定位准确、并发症少、术后恢复快、住院时间短等优于开放手术的优点，让患者与手术成功的患者进行交流，树立患者对经皮肾镜钬激光碎石治疗的信心。

3.1.2 体位训练。由于手术治疗过程中，患者需侧卧位较长时间，这对于大部分患者都存在一定难度，所以在术前必须向患者说明采用该体位的必要性，同时指导患者在术前练习，尽可能延长耐受时间。特别是对中老年患者和肥胖患者尤为重要，避免术中因不耐受体位或呼吸困难影响手术进行，训练的时间可以从30min开始，逐步延长至每天2h左右。

3.1.3 术前准备。常规查血常规、尿常规、凝血全套、肝功、肾功。B超、静脉肾盂尿路造影、CT确诊，心电图、胸片等检查是否正常来确认患者能否耐受麻醉及手术，高血压患者将血压控制在正常范围内，了解患者是否在服用阿司匹林等抗凝药物，若服用应在术前2周停药，尿培养尤其重要，药敏试验可指导手术期的抗生素的应用。肠道准备，手术当日早晨拍X片定位。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理。做好安慰和询问工作，同时严密观察其各项生命体征的指标变化，如有血压下降则应警惕可能存在出血，如氧饱和度较低则要注意其呼吸道通畅等，着重指导患者术后卧床休息，然后视引流出血多少建议患者下床活动或适当地翻身活动。做好术后的健康教育，要求患者近期正常饮食，注意休息，不要剧烈地运动。

3.2.2 肾造瘘管的护理。妥善固定肾造瘘管，防止造瘘管脱落，引流袋位置不得高于床平面，活动时不得高于造瘘口平面。观察引流液的颜色、性质和量并记录，引流液一般在24h内由淡红逐渐转清。如果血尿进行性加重，不能冲洗造瘘管或强求造瘘管通畅，应夹闭肾造瘘管30～60min，利用升高的肾内压止血。肾造瘘管不应常规冲洗，以免肾脏感染，如发生造瘘管引流不畅，而且由上而下挤压无效时，可在严格无菌操作下用生理盐水5ml以小于2kPa的压力冲洗，以免造成肾脏损伤。肾造瘘管一般留置5～7d，拔管前需夹管24～48h，观察肾盂至膀胱引流是否通畅，若患者无腰部胀痛说明通畅则可拔除造瘘管。拔管前复查X片，有较大残余结石则不能拔管。拔管后局部伤口以无菌敷料覆盖，并嘱患者取健侧卧位，以防止手术侧造瘘口漏尿。

3.2.3 双J管的护理。双J管是泌尿外科最常用的安全有效的引流工具，绝大多数涉及上尿路的手术都会使用。其主要作用是保证输尿管的通畅，解除梗阻，预防和减少各种漏尿的发生。体内留置双J管的患者应注意以下事项：无论是长期还是短期放置输尿管导管，患者都有可能出现轻重不一尿路症状，主要为尿频、尿急、尿痛、血尿、腰部及耻骨上区疼痛等，轻者可多饮水、多休息，无需特殊处理。若症状较重，则须及时向医生反映，做相应处理。双J管一定要遵医嘱按时取出，一般留置时间不超过1个月（特殊情况可延至3个月）。若长期不取出，导管表面会形成结石。双J管须通过行膀胱镜取出，会造成一定的不适，比如取管后数日会有明显的尿急、尿痛、血尿等，很快都会自行好转。患者要做好这方面的心理准备。双J管可能出现移位（末端上移进入输尿管）或断裂，一旦发生则需经输尿管镜手术、甚至开放手术取出。双J管放置后易引起尿液反流，如反流尿液达肾盂时则影响肾功能和造瘘口愈合。术后要指导患者避免引起负压增高的任何因素，预防大便干燥，拔除导尿管后不要憋尿，定时排空膀胱。

3.2.4 导尿管的护理。妥善固定导尿管，其高度不可超过耻骨联合水平，防止发生逆行感染持续开放导尿管以减轻膀胱压力，减少膀胱内尿液反流至肾盂的机会鼓励患者饮水每天3 000ml以上，以便有足够的尿液持续自然地冲洗尿道每天碘伏棉签清洁尿道外口术后留置导尿管3～5d，拔管前夹管，每2h开放1次，训练1～2d后拔管。

3.2.5 术后并发症的护理。（1）出血：是术后最常见的并发症，需密切观察肾造瘘管引流液的颜色、性质、量。如短时间内引流出大量的血性液体，应夹闭造瘘管，并及时通知医生。（2）感染：术后应用抗生素，嘱患者多饮水，保持管道通畅，防止尿液倒流。（3）血尿：由于术中损伤肾脏、输尿管黏膜，术后残余结石和双J管刺激输尿管和膀胱黏膜所至。遵医嘱止血治疗，术后6h嘱患者大量饮水，保持尿量在100ml／h以上，一般2～3d后血尿自动消失。（4）周围器官损伤：可因术中穿刺不当所致，引起胸膜损伤或肠穿孔，比较少见。术后应严密观察患者的呼吸情况和腹部体征。（5）尿路刺激症状：是放置双J管常见的并发症之一。患者自觉有尿频、尿急等膀胱刺激征，对轻度尿路刺激症状者，嘱其不要紧张，多饮水，并可通过自行调节体位，观察症状是否减轻或消失，症状明显者给予解痉治疗，必要时可通过膀胱镜调整双J管的位置或提前拔管。（6）漏尿：多由造瘘管、尿管引流不畅所致，术后防止血块碎石堵塞，注意倾听患者的主诉，有无腰部胀痛。（7）疼痛：患者术后均有不同程度的疼痛，主要是患侧腰部疼痛，在排出残余结石时，有时会出现绞痛，可给予止痛剂。（8）结石残留：术后5～7dX线片或B超检查，若发现残留结石直径＜0.4cm可不治疗，较大者则行Ⅱ期取石。

4 出院指导

出院后注意休息，不做四肢及腰部同时伸展动作，不做突然的下蹲动作及重体力劳动。指导患者不要剧烈运动，防止双J管滑脱或上下移动。多饮水，防结石复发，3～6个月复查双肾B超，注意对尿色、尿量变化的观察并按时复诊，发现异常及时就诊。有文献报道，膀胱异物刺激可增加膀胱肿瘤发生的可能，因此要定期复诊，按时拔管是非常重要的。

结石术后注意调节尿液酸碱度并多饮水，勤解小便，防止尿盐沉淀再形成结石或阻塞双J管。恢复后应多活动，多上下楼梯，以利结石排出。

根据结石成分合理饮食：多饮水，每天大于2 000ml。忌辛辣刺激性食物。定时排尿，不要憋尿，以防尿液反流，引起尿路感染。

5 体会

钬激光碎石是将钬激光作用于水和结石表面，结石吸收激光能量自行裂开，能粉碎所有泌尿系结石，钬激光通过光纤传输，方便体内镜下操作。皮肾镜下钬激光碎石取石术治疗肾结石具有创伤小、出血少、疗效确切等优点，其护理与开放手术护理比较也有其自身的特点，术前的心理护理有利于患者以比较好的心态接受手术，术后的严密观察和导管护理可早期发现问题，注意并发症的出现及时做出处理，确保患者顺利康复。

［1］李蕾，张思思.钬激光治疗泌尿结石的护理〔J〕.实用临床医学，2003，14（4）：103.

［2］邱玲.多通道经皮肾镜输尿管取石术治疗复杂肾结石的护理明〔J〕.中华护理杂志，2003，38（7）：539－540.

［3］梅卫玲，张珏兰，李红艳.微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的护理34例〔J〕中国实用护理杂志，2004，20（3）：230.

［4］Moskovitz B，Halachmi S.Effect of percutaneous nephrolithotripsy on renal function：assessmenl with quantitative SPECT of（99m）Tc－DMSA renal scintigraphy〔J〕.J Endourol，2006，20（2）：102－106.

［5］李逊.微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL）〔J〕.中国现代手术学杂志，2003，7（5）：338－344.

［6］郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗学〔M〕.北京：北京大学医学出版社，2005：108－130.