钛夹钳夹治疗非静脉曲张上消化道出血的疗效观察

张 印 刘翠青 徐静华 广东惠阳三和医院消化内科 516211

上消化道出血为消化内科常见急症，其发病率高、病情变化较大，如不及时止血，常危及生命。上消化道出血绝大多数通过胃镜可明确出血原因［1］。急诊胃镜明确病因并行内镜下止血治疗已成为治疗非静脉曲张性上消化道出血的首选方法［2］。我科采用内镜下金属钛夹治疗急性非静脉曲张性上消化道出血患者35例，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月－2011年12月，我科对急诊及住院的35例急性非静脉曲张性上消化道出血患者行钛夹治疗，其中男25例，女10例，年龄21～80岁，平均年龄48岁。胃溃疡5例，十二指肠溃疡出血9例，Dieulafoy病出血12例（其中1人1年内2次出血），残胃吻合口出血2例，胃底息肉切除术后残端出血2例，贲门黏膜撕裂出血5例，全部为活动性出血，10例为涌血，25例为渗血。

1.2 器械 Olympus GIF－260电子胃镜，Olympus钛夹推送器 HX－5LR－1及钛夹 MAJ－459。

1.3 方法 首先安装好金属钛夹，并旋转测试方向，内镜直视下发现出血灶后，用8‰去甲肾上腺素生理盐水冲洗，充分暴露出血灶。经钳道插入已安装好的钛夹置放操作器，推出金属钛夹，使金属夹开放最大，并调整夹子方向，将金属夹对准出血灶，垂直顶上出血灶两侧黏膜加压后收紧钛夹，听到咔嚓声，退出钛夹置放操作器。观察出血情况，根据出血情况决定是否再上金属钛夹。所有病例在钛夹治疗后观察5min，确定无活动性出血后拔镜，结束治疗。

2 结果

35例患者经内镜金属钛夹止血治疗，34例即止血（97.1%），1例考虑胃溃疡癌变出血，因溃疡边缘组织僵硬，钛夹无法夹住，平行夹住后出血未停止，行注射治疗后转外科急诊手术，术后病理证实胃腺癌。1例残胃吻合口出血放置2枚钛夹后出血停止，隔天后分别2次出血，又分别放入2枚钛夹出血停止，至今未再出血。34例患者无并发症发生，2～4周复查钛夹脱落，病灶愈合。

3 讨论

金属钛夹止血的机理同外科血管缝合或结扎相同，是一种物理性机械方法。其治疗最大的优点是止血效果肯定，尤其是当有活动性喷射性小动脉出血时，止血效果立竿见影［3］。研究证明钛夹治疗比注射治疗止血更确切（86.5%∶75.4%），与热凝治疗止血疗效相似（81.5%∶81.2%）［4］。由于钛夹对组织损伤小，钳夹后不易脱落，故再出血率低。Chou等报道钛夹止血再出血率低于注射止血术［5］。

我院应用钛夹治疗消化道出血35例，及时止血率97.1%。1例因溃疡周边组织僵硬，钛夹无法夹住而导致治疗失败。1例残胃吻合口出血，因黏膜糜烂性渗血，钳夹后出血停止冲洗后未见出血，术后1d后和2d后再次出血，反复冲洗找到出血灶后再次用钛夹止血。笔者体会：（1）本治疗主要在非静脉曲张性上消化道出血后紧急内镜检查术中使用，应尽可能保证视野清晰，治疗前用8‰去甲肾上腺素盐水或凝血酶盐水充分冲洗病灶充分暴露出血病灶，以利于明确出血部位及性质，并合理做出选择。（2）治疗前测试钛夹是否安装好，并旋转钛夹测试方向。（3）钳夹出血灶前钛夹必须完全张开，钛夹必须与出血部位垂直，并能顶住出血灶两侧黏膜，使出血灶在中间。如位置不合适，可旋转钛夹，调整至最佳。钛夹放置后应垂直于黏膜上，否则易脱落可再次出血。

金属钛夹止血术的注意事项：（1）手术前应充分了解出血的解剖位置、组织学类型、病变性质以及患者情况，准备足够数量的钛夹；（2）钛夹平均留置时间为9d，24h内脱落可能导致再出血；（3）若病灶发生细菌感染，钛夹可加重感染程度或延长感染时间，所以术后常规使用抗生素3d；（4）出血部位较深的患者应用钛夹夹闭后若出现腹痛，应警惕穿孔；（5）安置的钛夹未脱落前不能接受MRI检查。（6）术后禁食24h，以免进食后胃蠕动增强，导致夹子脱落。

总之，目前经内镜金属钳夹术已成为公认的非静脉曲张上消化道急性出血的首选治疗方法［6］。郭世斌等［7］报道经内窥镜金属夹钳夹术治疗上消化道出血的即时止血率达100%。由于直视操作，可根据病灶性质确定使用钛夹数量，治疗前后均用生理盐水冲洗以明确钳夹位置及治疗效果。金属钛夹止血术主要应用于为直径2～3mm的出血血管，最初作为消化性溃疡和消化道息肉切除后出血的治疗方法，现也用于治疗贲门黏膜撕裂、Dieulafoy病和十二指肠憩室出血［7］，贲门黏膜撕裂合并食管穿孔的患者应用钛夹夹闭病灶可同时发挥止血和封闭穿孔的双重作用［8］。笔者曾对2例食管静脉曲张破裂出血套扎时皮圈脱离出血患者，用钛夹钳夹止血也获得成功。

金属钛夹止血术不适合癌性溃疡血管残端的止血，这与病变部位组织脆弱、止血夹易脱落有关，亦不适合十二指肠球腔狭小变形的出血，这与出血视野不能充分暴露、钛夹不能完全打开有关。弥漫性黏膜出血也不适合钛夹止血。残端血管位于病变中央且面积＞3cm2的消化性溃疡和出现严重组织坏死的出血，钛夹止血效果欠佳，即使勉强夹住也易因过早脱落而复发。如钳夹过浅则由于溃疡面多为坏死组织物而缺乏支撑，易出现近期再出血；钳夹过深则有发生溃疡穿孔的危险，把握合适的尺度至关重要。对溃疡大、穿孔合并出血及弥漫性黏膜出血者，尽量改用其他止血办法。

内镜下金属钛夹治疗非静脉性急性上消化道出血，即时止血率高、安全并且无明显并发症，操作简单，是一种简便有效的治疗有效手段之一，与其他止血方法比较，特点及优势均十分明显，值得临床推广。但要选择相应的适应证，由有经验的内窥镜医师与护士熟练操作、密切配合，才能充分发挥其优势。

［1］ 孙晓红，张满英，崔莉，等.上消化道出血急诊胃镜检查322例分析〔J〕.中国医药导报，2007，4（21）：115.

［2］ Fred E Silverstein，Guido NJ Tytgal.胃肠道内窥镜检查学〔M〕.第3版.天津：天津科技翻译出版公司，2003：129－130.

［3］ 李闻，钟尚志.急诊内镜治疗非静脉曲张性上消化道出血〔J〕.中国消化内镜，2007，1（3）：56.

［4］ 刘润皇，姚欣，杨云生.消化性溃疡出血内镜治疗的评价〔J〕.中国消化内镜，2007，1（4）：2－3.

［5］ Chou Yc，Hsu PI，Lai KH，et al.A Prospective，randomized trial of endoscopic hemoclip placement and distilled water injection for treatment of high－risk bleeding ulcers〔J〕.Gastrointest－Endosc，2003，57（3）：324－328.

［6］ Raju GS，Gajula L.Endoclips for GI endoscopy〔J〕.Gastrointest Endosc，2004，59（2）：267－269.

［7］ 郭世斌，谭育红，马静.经内窥镜金属夹钳夹术治疗上消化道出血〔J〕.中国内窥镜杂志，2002，8（10）：31－32.

［8］ Hurlstone DP.Successful endoscopic haemoclipping in Mallory－Weiss syndrome with concurrent closure of oesophageal perforation：further prospective evaluation of the technique is required〔J〕.Scand J Gastroenterol，2002，37（7）：866.