胎盘植入的诊治进展

邵景萍

天津市蓟县人民医院妇产科 301900

胎盘植入是因子宫蜕膜发育不良或缺如等原因导致胎盘绒毛植入或穿透子宫肌层所致的一种异常的胎盘种植，多见于妊娠晚期，是引起产后出血的少见病因。近年来，胎盘植入发生率有明显上升趋势，其发生率各家报道不一，国外文献报道发生率为1／2 500［1］，国内最新报道的发生率0.4%［2］。总体上发病率呈现上升趋势，现就胎盘植入的诊断与治疗综述如下。

1 诊断依据

1.1 临床表现 主要依据胎儿娩出后，胎盘持续不能自行剥离，伴有或不伴有阴道出血。徒手剥离发现胎盘与宫壁粘连极紧，部分胎盘人工难以剥离，或手指无法插入胎盘与宫壁之间进行剥离而临床诊断。

1.2 辅助诊断 （1）彩色超声多普勒（首选）：其声像特征为：胎盘后间隙消失，胎盘中血窦丰富，血流湍急且累及子宫肌层，胎盘种植终止区的血管直接位于胎盘之下，胎盘悬浮于扩张的血管之上，部分区域子宫肌层缺失，甚至完全中断［3］。（2）磁共振成像（MRI）：MRI在诊断胎盘植入时并不见得比超声好，只是在诊断子宫后壁有瘢痕或者胎盘附着子宫后壁时才较超声更有意义。对于了解胎盘植入程度，是否侵犯临近脏器有一定的价值［4］。（3）内镜检查：较深的胎盘植入可以穿透子宫到浆膜外向前累及膀胱向后可累及乙状结肠，对可疑病例可行腹腔镜、膀胱镜和乙状结肠镜检查。（4）AFP：胎盘植入因植入部位的胎母血微循环混合，胎儿血中AFP直接进入母血，故在症状出现之前即有血清AFP显著升高，可至正常孕妇的2～5倍。一般认为，AFP升高超过2倍在除外胎儿畸形后预示围产期风险高。此方法简便、虽不能区别何种疾病，但简便易行可以作为一种筛查手段［5，6］。（5）β－HCG：妊娠中期孕妇血清游离β－HCG升高可以作为胎盘植入的高危因素，特别是升高2.5倍以上者，需提高警惕［7］。

1.3 确诊 病理学检查是确诊胎盘植入的方法，不仅可以明确诊断植入性胎盘，还可以判断植入性胎盘类型。植入性胎盘的光学显微镜下主要表现为：可见被绒毛侵入的肌层处平滑肌组织常变薄，部分肌纤维有玻璃样变性或退行性变，肌层中纤维组织增多，并可见炎症细胞浸润，胎盘绒毛正常。需要指出的是，由于植入性胎盘患者仅部分接受子宫切除，故诊断不能完全依赖病理检查，剖宫产时或经阴道分娩后，徒手剥离胎盘时进行临床诊断更有现实意义——凡剥离困难强行剥离仍有残留，剥离面粗糙、出血即可诊断为植入性胎盘。

2 治疗

由于胎盘植入可发生致命性大出血，危及产妇生命，所以对胎盘植入的关键是控制出血。方法包括保守治疗和手术治疗。

2.1 保守治疗 对于有生育要求且出血可控制、胎盘部分植入且未达浆膜的患者，可在严密监控下运用各种保守治疗方法。保守治疗指征：迫切希望保留生育功能者；无明显阴道出血或出血不多，无感染迹象，病情缓和，生命体征稳定，血红蛋白＞90g／L，凝血功能正常，肝肾功能正常；胎盘植入面积小于宫腔面积的1／2；胎盘着床在子宫下段以上者［8］。

2.1.1 药物治疗：（1）西药治疗：①M TX：是抗叶酸类抗代谢类化疗药，能抑制二氢叶酸还原酶，抑制DNA合成及细胞复制，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胎盘组织坏死、脱落、吸收。M TX的用法报道不一：1mg／kg单次给药，根据血－HCG、胎盘血流和大小变化，决定是否再次给药；20mg／d，连续5～7d为1个疗程。目前有报道在超声指引下，局部M TX注射，剂量为1mg／kg。同时应给予加强宫缩及抗感染治疗。有利于减少感染的机会及切除子宫的可能性。②5－Fu：为嘧啶拮抗剂，可抑制胸腺嘧啶核苷合成酶，干扰核酸的合成。用法：阴道彩超引导下，经腹以9号腰穿针刺向胎盘植入部分的宫壁，分4个位点将5－Fu 300mg＋生理盐水10ml注入，隔日1次，共行3次。宁廷英［9］等报道用此方法治疗9例患者，均取得较好的效果，坏死胎盘排除平均10.3d，血HCG降至正常平均8.4d。③米非司酮：米非司酮是作用于受体水平的新型拮抗孕酮药物，通过与孕酮受体结合而阻断孕酮的活性，引起蜕膜细胞坏死和绒毛组织变性坏死，并能促进子宫蜕膜细胞和间质细胞合成分泌前列腺素并提高子宫肌肉对前列腺素的敏感性，起到诱发加强宫缩减少阴道出血的作用。用法：米非司酮25～50mg，口服2次／d，每周剂量减半，用药至2个月或胎盘残留物消失。（2）中药治疗：①天花粉结晶蛋白：天花粉能迅速引起胎盘滋养细胞变性坏死，血液循环阻断，分泌的HCG、孕酮、雌二醇明显下降，绒毛滋养细胞功能和形态改变，致使胎盘从肌层剥离。已报道的成功用法：肌注结晶天花粉2.4g或1.8g；宫腔插管注射天花粉结晶蛋白2.4g，同时宫颈注射丙酸睾丸酮200mg［10］。②生化汤：生化汤的主要功能是养血、活血、化淤，主要用于产后恶露不尽，产后淤血引起的腹痛［11］，用于胎盘植入时，可促使子宫内膜的血栓脱落，重建新的子宫内膜。每天1剂，连服7d，适时加行钳夹术，能更顺利夹出残留部分胎盘组织，尤其对部分性植入胎盘有很好的效果［12］。（3）介入治疗：在影像学技术的支持下，选择性栓塞子宫的血管，运用甲氨蝶呤50～100mg进行动脉灌注，用药后再用新鲜的明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉主干及其末梢，有利于子宫内出血动脉血栓的形成，同时子宫肌层缺血缺氧引起子宫收缩，从而达到止血的治疗目的。国内外采用介入方法治疗胎盘植入的报道越来越多，国内统计成功率达到90%以上［13］。介入治疗有两种术式可供选择，经皮双髂内动脉栓塞术（internal iliac arterial embolization，IIAE）和经皮双子宫动脉栓塞术（Uterine arterial embolizati0n，U AE），一般首选IIAE。介入治疗在影像设备引导下操作准确、止血立竿见影、微创、术后恢复快，而且大多认为对卵巢功能无影响，因此具有广阔的应用前景［14］。（4）期待疗法：对完全性植入胎盘患者，由于患者无阴道出血或出血少，给保守治疗提供了条件。将脐带靠近其附着部位结扎剪断，将胎盘遗留在宫腔，由于胎儿娩出后子宫收缩、血窦闭合，子宫－胎盘间血液循环中断，滞留在宫内的胎盘组织失去血液供给，逐渐变性、萎缩、坏死和脱落，植入到子宫肌层内的胎盘组织变性后则逐渐被分解吸收，随着胎盘组织的脱落和吸收，子宫逐渐复旧。

2.2 手术治疗

2.2.1 刮宫术：对于胎盘大部分已娩出，胎盘植入较浅、面积较小，出血量不多的患者可施行。在B超指示下手术更安全，必要时分次刮宫，直到刮净为止。刮宫前应做好大出血抢救甚至子宫切除的准备。

2.2.2 宫腔镜电切术：适合于：经过反复清宫、药物保守等治疗都未能治疗彻底的胎盘植入患者；宫腔镜电切治疗胎盘植入胎盘的相对禁忌证：宫内胎盘植入性体积较大者、产后不久尤其是剖宫产术后不久的患者、HCG较高、残留物周围血流丰富、大量阴道流血者。

2.2.3 在剖宫产术中发现胎盘植入，剥离胎盘，剥离面有出血，可以通过以下方法止血：（1）肠线8字缝扎；（2）凝血酶纱条宫腔填塞；（3）双侧髂内动脉或子宫动脉结扎术，B.Lybch外科缝线术；（4）亦可行子宫楔形切除。

2.2.4 子宫切除：若药物保守治疗及保守性手术治疗失败，出现大量出血，在输血抢救休克的同时多数行子宫次全切除或全子宫切除术，能够迅速、彻底止血，但会致患者丧失生育功能。适用于胎盘植入面积大、子宫壁薄、子宫收缩差、短时间内出血量多的情况。

综上所述，胎盘植入发生率低，诊断有难度，对产妇生命有危险，常需紧急处理。对有高危因素者可以进行母体血清AFP检测和彩超检查，以提高诊断率，胎盘植入的治疗关键在于控制出血，应根据病情，制定不同的处理方式，在保证产妇生命安全的前提下尽可能保留产妇的子宫及生育能力。无论采取哪种保守治疗均应配合全身治疗，如补充血容量、纠正贫血、预防感染等，以争取治疗成功。

［1］ Pinho S，Sarzedas.Partial plartia placenta incretal placenta increta and methotrexate therapy：three case reports〔J〕.Clin Exp obstet Gynecol，2008，35（3）：221－224.

［2］ 张茑华，金明华.48例胎盘植入的临床特征分析〔J〕.医学临床研究，2007，24（5）：853－855.

［3］ Chou I，Ho Es，Lee YH.Prenatal diagnosis of placenta previa accreta by transabdominal color Dopler〔J〕.Ultrasound Obstet Gynecol，2000，15（1）：28－35.

［4］ 张力，李萍，何国琳.经腹彩色超声多普勒在前置胎盘并发胎盘植入中的诊断价值〔J〕.中华妇产科杂志，2006，12（41）：799.

［5］ Waller DK，Lusting LS，unningham GC，et al.The association between maternal serum alpho－fetoprotein and preterm birth，small for gestational age infants，preeclampsia and placental complications〔J〕.Am J Obestet Gynecol，1996，88：816－822.

［6］ Butler EL，Dashe JS，Ramus RM，et al.Association between maternal serum alpha－fetoprotein and adverse outcomes in pregnancies with placenta previa〔J〕.Am J Obestet Gynecol，2001，97：35－38.

［7］ Hung TH，Shau WY，Hsieh CC，et al.Risk factors for placenta accrete〔J〕.Obestet Gynecol，1999，93（4）：545－550.

［8］ 马一婷，凌艳，刘美霞.胎盘植入20例临床分析〔J〕.实用医技杂志，2005，12（8）：2154－2155.

［9］ 宁廷英，赵丽萍.5－氟尿嘧啶配合产妇康颗粒治疗中期妊娠胎盘植入9例〔J〕.现代中西医杂志，2005，14（15）：2032－2033.

［10］ 薛梅，刘晓瑷.天花粉蛋白在治疗植入性胎盘中的作用〔J〕.生殖与避孕，2002，22（4）：247－248.

［11］ 徐宝云.产后生化汤治疗胎盘残留疗效观察〔J〕.中华现代中西医杂志，2004，5（2）：19－20.

［12］ 戴玉珍.中期妊娠引产并发胎盘植入2例分析〔J〕.中国计划生育学杂志，2002，（11）：697.

［13］ 郭秀香，徐建英.介入治疗胎盘植入产后出血的临床分析〔J〕.疑难病杂志，2008，6（7）：347－349.

［14］ 周琦，赵友萍.产后出血血管性介入治疗进展〔J〕.实用妇产科杂志，2005，4（21）：197－199.