空心钉加双重建钢板治疗肱骨髁间C型骨折28例临床体会

董 军 江西省武宁县人民医院骨科 332300

肱骨髁间C型骨折是严重的关节内骨折，是临床上较难处理的骨折之一。良好的复位，牢靠的固定和早期的功能锻炼是肘关节功能恢复的关键。传统的保守治疗或切开复位克氏针固定石膏托制动，不利于早期功能锻炼，易导致肘关节僵硬、骨折畸形愈合、创伤性关节炎等，严重影响关节功能。2005年6月－2011年10月，我院采用后路经肱三头肌两侧入路或经尺骨鹰嘴截骨入路空心钉加双重建钢板治疗肱骨髁间C型骨折28例，取得满意疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组28例，男16例，女12例；年龄19～76岁，平均年龄42.3岁。受伤原因：车祸伤12例，坠落伤5例，摔伤11例；左侧15例，右侧13例；按AO／ASIF分类［1］：C1型10例，C2型6例，C3型12例。其中开放性骨折3例；合并有桡神经损伤1例，尺神经损伤2例。开放性骨折急诊在6h内行清创复位内固定，闭合性骨折在4～7d内手术。

1.2 手术方法 臂丛麻醉下，取侧卧位，患肢在上，屈肘置于臂架下，取后正中入路，于尺神经沟寻找游离牵开尺神经，对于复位相对简单的C1及C2型骨折，向两侧游离皮瓣至内外上髁，经肱三头肌两侧入路暴露骨折端，对于复位难度较大的C3型骨折采用距尺骨近端2.5cm处“V”形截骨，暴露肱骨髁间及髁上部分，首先使髁间骨折达到解剖复位，重建滑车及肱骨小头，如肱骨滑车有骨缺损可取髂骨行滑车重建，注意恢复滑车关节面平整，肱骨小头的完整和鹰嘴前后窝的解剖复位。并用1～2枚空心钉固定。使C型骨折转变为相当于A型骨折。再复位肱骨髁与肱骨干，注意恢复肱骨的提携角及前倾角。并用2枚交叉克氏针临时固定，预弯钢板。分别于干骺端的桡背侧和尺侧的内侧髁嵴行垂直方向上各安装一块重建板，固定肱骨远端的内外侧柱，然后通过内外侧柱加压稳定复位的髁间。透视见复位满意后，尺骨鹰嘴截骨者，行张力带固定。对合并有尺、桡神经损伤者，术中探查未发现离断，仅为不同程度挫伤。术中避免对尺神经过度牵拉，所有病例均将尺神经皮下前移。

1.3 术后处理 术后无需石膏制动，三角巾悬吊即可。第2天即可开始主动功能锻炼，并逐渐加大，术后4周可行关节被动功能锻炼。术后6周复查X片见有骨痂生长时，可开始提重训练。

2 结果

本组28例均获随访，随访时间8～24个月，平均16.5个月，骨折全部愈合，尺骨鹰嘴截骨均愈合，无异位骨化及肘内外翻畸形，合并神经损伤者术后半年功能完全恢复。根据Cassebaum法评分，优17例，良8例，可3例，优良率89.3%。

3 讨论

3.1 手术入路的选择 传统的舌形肌瓣入路术后三肱头肌易黏连，不利于早期功能锻炼，易致关节疼痛及僵硬。肱三头肌两侧入路，完全能满足髁间骨折复位及固定的要求，创伤小，利于早期功能锻炼，但该入路对肱骨滑车显露欠佳。尺骨鹰嘴截骨入路能更好的显露远端关节面，更适用于C3型及大部分C2型骨折。

3.2 内固定的选择 近年国内外的学者提出肱骨远端“双柱”概念，即肱骨远端在冠状面为三角形，冠突窝及尺骨鹰嘴占中央大部分。内外髁向近侧延伸形成坚强的双柱。认为肱骨远端合理的固定不仅要恢复肱骨小头及滑车关节，还要恢复内外侧双柱的完整性。单纯的克氏针内固定，远不能满足治疗需要。Y型钢板为平面结构，与骨干平行，抗骨折张力作用差，对复杂的髁间骨折不能形成良好的加压。术后必需行外固定制动，不利于早期功能锻炼。双重建钢板平面上的互成90°固定可以对髁间骨折产生良好的加压作用，钢板薄且坚固，可任意塑形尤其适合于肱骨内外髁不规则的弧度，固定可靠。髁间骨折选用空心加压螺钉，可起到固定加压作用。

3.3 术中注意事项 （1）对于C1型骨折，可考虑选择经肱三头肌两侧入路，以减少手术创伤，对于少部分C2型及C3型骨折，为显露更充分，应首选尺骨鹰嘴截骨入路；（2）术中应避免过度牵拉及损伤尺神经，内侧髁嵴上安装钢板后，应将尺神经皮下前移；（3）髁部骨折必需解剖复位，有骨缺损时，可取髂骨植骨，注意恢复肱骨滑车平整，肱骨小头关节面的完整及鹰嘴前后窝的解剖复位；（4）双重建板在平面上呈90°安装，对髁部骨折可产生良好的加压和稳定作用；（5）尺骨鹰嘴“V”截骨利于行张力带固定时复位对合及骨折愈合。（6）如骨折线靠近关节面，螺钉固定不稳定者可辅以克氏针固定。

3.4 术后并发症的预防和治疗 肱骨髁间C型骨折解剖复杂，手术难度大，并发症较多，主要有创伤性关节炎、肘关节挛缩、尺神经炎、异位骨化、骨折畸形愈合及不愈合等。术中应尽量减少剥离，保留残存的骨块血运，关闭切口前彻底止血，并放负压引流，减少异位骨化可能。并行尺神经前置，避免发生迟发性尺神经炎。术后早期行主被动功能锻炼，应避免暴力屈伸肘运动，因为强行活动会增加关节周围出血及纤维化，影响肘关节活动功能。

总之，空心钉加双重建钢板治疗肱骨远端C型骨折固定可靠，可早期功能锻炼，术后并发症少，是治疗此类骨折较好的方法。

［1］ Muller ME著.骨科内固定〔M〕.荣国威.翟桂华，刘沂，等，译.第3版.北京：人民卫生出版社，1995：90－91.