关节镜下应用Rigidfix、Endobutton及Intrafix重建膝关节前交叉韧带术后功能恢复效果观察

谷晨熙，许建中，田 科，乔源鑫，李光曦

郑州大学第一附属医院骨科6病区关节外科郑州 450052

#通讯作者，男，1964年4月生，博士，教授，主任医师，研究方向:关节外科，E-mail:xujian@zzu.edu.cn

关节镜下应用Rigidfix、Endobutton及Intrafix重建膝关节前交叉韧带术后功能恢复效果观察

谷晨熙，许建中#，田 科，乔源鑫，李光曦

郑州大学第一附属医院骨科6病区关节外科郑州 450052

#通讯作者，男，1964年4月生，博士，教授，主任医师，研究方向:关节外科，E-mail:xujian@zzu.edu.cn

前交叉韧带;Rigidfix;Endobutton;Intrafix;重建;功能恢复

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤多见于运动损伤，损伤后不能自行修复。ACL损伤会继发关节软骨和半月板损伤，导致膝关节向前不稳，严重影响关节功能，易引起膝关节骨性关节炎［1］，如果不予以治疗，1 a后软骨损伤可能性将显著增加［2］。ACL损伤后自愈能力差，保守治疗效果差，早期重建是延缓膝关节退变的重要方法。关节镜下重建 ACL是治疗严重 ACL损伤的首选方法［3］，具有创伤小、恢复快、疗效佳等优点。但术后并不意味着膝关节的功能就能够恢复，这只是膝关节功能恢复的开始。术后严格的康复训练才是确保ACL重建手术成功与否的关键。该研究主要观察的是使用 Rigidfix、Endobutton和Intrafix重建ACL术后不同的功能恢复锻炼方式所取得的临床治疗效果，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 40例患者均为郑州大学第一附属医院关节外科2010年10月至2011年9月住院患者，其中男27例，女13例，年龄16～40岁，均在关节镜下证实为单纯膝关节ACL损伤断裂，排除半月板损伤、软骨剥脱及复合韧带损伤患者。分为2组，改进康复组23例，传统康复组17例。术前对2组患者进

行Lachman试验及Lysholm膝关节功能评分［4］。

1.2 手术方法 关节镜下明确ACL损伤情况，清除断裂ACL残端。在胫骨结节内侧1 cm处行一3 cm纵行切口，分离半腱肌和股薄肌，取出肌腱，修整编织肌腱两端各3～4 cm，并留牵引线。将编织好的2根肌腱穿入Endobutton后牵拉对折成4股，测量其直径。并在Endobutton端用编织线缝合做标记，在Endobutton端穿入牵拉线。应用ACUFEX系统胫骨隧道定位器定位ACL胫骨隧道并钻入隧道。屈膝约90°，于11点(右膝)或1点(左膝)位置钻入股骨隧道，深度为3.5～4.0 cm。用直径为4.5 mm的股骨钻沿股骨隧道打通。在Rigidfix引导器上安装对应直径的股骨杆，将股骨杆放入股骨隧道2.5～3.5 cm，打入横穿股骨的骨道并置入2根套管。用穿线器将肌腱拉入股骨隧道，拉动Endobutton端牵拉线，使Endobutton穿过股骨骨道至股骨骨道外，并确认Endobutton端悬挂在股骨端。向下拉紧韧带，将2枚Rigidfix横穿钉经套管横穿肌腱进入交锁孔内，拔出套管。伸屈膝关节调整张力，并使肌腱形成顺应性，再将肌腱游离端拉入胫骨骨道，在肌腱等张力的情况下拧入Rigidfix钉。若肌腱仍有部分在胫骨隧道外，可在胫骨隧道外口下方1.5 cm处用U型钉把外露的肌腱拉紧固定在胫骨上，去除韧带残端。用探针检查重建韧带的位置、形态、张力和稳定性，观察伸膝时有无撞击，并做相应处理。

1.3 功能恢复

1.3.1 传统康复组 术后患肢取30°抬高位，佩戴卡盘式可调节支具，术后第2～3天佩戴支具开始进行股四头肌等长收缩和直腿抬高功能锻炼，每天约200次，并活动髌骨，防止关节粘连、肌肉萎缩，重建后前3周内支具锁定伸直位，4～5周后关节屈伸可达90°，6～8周后可达正常关节屈伸活动范围，术后佩戴支具6周，患肢保护下部分负重6周［5］，3个月后可完全负重。6个月恢复日常生活，1 a后适当恢复部分体育运动。

1.3.2 改进康复组 术后患肢取30°抬高位，佩戴卡盘式可调节支具，术后第1天佩戴支具开始进行股四头肌等长收缩和直腿抬高功能锻炼，每天约500次，并活动髌骨，重建术后第1周内膝关节活动度可达20°～30°，2周后关节屈伸可达60°，第4～5周佩戴支具屈伸关节，力争使关节活动度达到正常范围，5周后可佩戴支具下地负重，3个月恢复日常生活，1 a后适当恢复部分体育运动。

1.3.3 疗效评定方法 检查膝关节活动度;前抽屉试验、Lachman试验检测ACL稳定性［6］;Lysholm膝关节功能评分评定膝关节功能。＜60分为差，60～分为中，70～分为良，80～分为优，100分为正常(膝关节无任何症状、体征)。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0进行统计学分析。传统康复组和改进康复组术前、术后6周、术后3个月Lysholm膝关节功能评分均符合正态分布，采用t检验;术后6个月Lysholm膝关节功能评分不符合正态分布，采用秩和检验。检验水准α=0.05。

1.5 结果 术后对40例患者随访10～16个月，随访期间无严重并发症发生。术前40例患者Lachman试验均为阳性，术后均为阴性。传统康复组和改进康复组Lysholm膝关节功能评分比较见表1。

表1 2组Lysholm膝关节功能评分比较

2 讨论

关节镜下膝关节ACL的重建方法有多种，采用Rigidfix、Endobutton和Intrafix联合固定，强度远大于一般界面螺钉。Zantop等［7］研究发现，ACL重建后6周，挤压钉的强度即下降81%，刚度下降67%，而作为对照的Rigidfix强度下降48%，刚度则上升52%。Rigidfix使得重建肌腱与骨隧道呈360°接触，有利于腱骨愈合，可避免隧道壁破裂及肌腱切割，减少肌腱活动，对移植物既有悬吊作用又有挤压固定作用，同时又能保证腱骨愈合和避免“橡皮筋效应”和“雨刷效应”，使造成骨道扩大和肌腱损伤的概率大大降低［8］。由于其固定效果可靠，患者可以进行早期的关节康复锻炼。

ACL重建后的康复训练很受重视，由于重建ACL的手术方法不同，因此术后的功能康复训练也存在着诸多分歧，尽管具体康复内容不同，但从康复计划的指导思想来看，目前主要的康复理念可以分为保守康复和改进康复。关节镜下使用Rigidfix、Endobutton和Intrafix重建ACL的手术方法，创伤反应小，重建后韧带强度大，重建韧带两端固定可靠，可达到界面螺钉固定B-PT-B的牢固程度［9］，适合更加积极的康复训练。该研究病例术后与术前的Lachman试验可见膝关节的稳定性有明显改善，避免不稳定的关节进一步损伤。术后6个月，所有患者膝关节活动度均达到正常范围，膝关节功能全部恢复正常或接近正常，与国内外大多数学者［10-12］的研究结果相一致。ACL重建术后的康复训练对于关节恢复起到了积极、重要的作用。传统的观念认为ACL重建术后早期进行功能恢复锻炼容易引起大量的关节积液，而且需要很长时间才能吸收，会造成一定程度的关节松弛，不利于关节内创伤反应的消退，其实术后少量的关节积液一般认为是一种正常反应，这种积液一般不影响膝关节功能的康复，同时早期进行功能恢复锻炼活动有利于防止膝关节粘连、僵直以及患肢血栓形成，早期的肌力训练对于股四头肌肌力的恢复更有效，从近期疗效分析，早期的功能恢复锻炼计划具有更好的依从性和认可性。但是由于膝关节ACL损伤患者受伤的作用机制不同［13-14］，部分患者合并有关节内软骨剥脱、半月板损伤及侧副韧带的损伤。因此在重建膝关节ACL的同时，还要根据患肢的实际情况处理相应的合并损伤。合并损伤的患者手术后康复训练的时间较普通患者要长，且膝关节功能恢复的程度较差。因此对于有合并损伤的患者，术后应根据实际情况积极调整患肢功能恢复的治疗方案。

该研究中采用的改进康复方案对于采用Rigidfix、Endobutton和Intrafix系统固定自体半腱肌、股薄肌关节镜下重建ACL术后功能的恢复具有良好的效果和安全性。从术后3个月内的短期疗效分析，改进康复组的功能恢复锻炼方案明显优于传统康复组的方案。因此，使用此种手术方法重建ACL术后可行早期膝关节的功能恢复锻炼，具有恢复快、疗效佳、并发症少、安全性高等优点，能够达到良好的临床康复效果，值得临床推广。

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10.3969/j.issn.1671-6825.2012.06.042

(2012-05-23收稿 责任编辑姜春霞)