血栓抽吸前替罗非班冠状动脉内注射在急性ST段抬高型心肌梗死患者中的应用

娄唯鸣

濮阳市油田总医院心内科濮阳 457001

血栓抽吸前替罗非班冠状动脉内注射在急性ST段抬高型心肌梗死患者中的应用

娄唯鸣

濮阳市油田总医院心内科濮阳 457001

急性心肌梗死;血栓抽吸;替罗非班;经皮冠状动脉介入治疗

急性心肌梗死的治疗目的是尽快开通罪犯血管，使心肌尽早完全恢复灌注。冠状动脉造影达TIMI 3级血流的患者中，有超过25%的患者心肌组织水平的血流并未恢复，脂质微粒等血栓脱落导致微栓塞、血小板激活及其所释放的血管活性物质导致的微循环功能障碍等等都是导致心肌未能充分再灌的原因［1］。作者使用抽吸导管联合替罗非班冠状动脉内注射治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者，观察患者心功能的改变，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2009年9月至2011年7月在濮阳市油田总医院心内科行急诊经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗、发病在12 h以内、急性ST段抬高型心肌梗死患者93例，均符合中华医学会心血管病分会2001年急性心肌梗死诊断和治疗指南中规定的诊断标准［2］。冠状动脉病变符合以下条件:病变位于冠状动脉近段或近中段;病变近端血管无明显弯曲;梗死相关血管直径＞2.5 mm;病变部位为完全闭塞或次全闭塞;冠状动脉造影(coronary artery angiography，CAG)显示冠状动脉内有大量血栓影或提示有冠状动脉内血栓的形态特征。将患者分为2组:A组50例，男35例，女15例，年龄(61.0±9.2)岁;B组43例，男30例，女13例，年龄(60.0±10.3)岁。

1.2 治疗方法 患者明确诊断后立即口服阿司匹林(300 mg)、硫酸氯吡格雷(600 mg)、阿托伐他汀(40 mg)等治疗。送入导管室常规行冠状动脉造影。A组:冠状动脉造影后血栓抽吸前冠状动脉内推注盐酸替罗非班(武汉远大制药集团有限公司) 12 mL，继以0.15 pg/(kg·min)静脉滴注持续36 h。B组:血栓抽吸后冠状动脉内推注盐酸替罗非班，用法同上。2组均根据血栓抽吸后残余狭窄情况选择是否球囊扩张后置入支架或直接置入支架。术后均口服阿司匹林300 mg/d(3个月后改为100 mg/d)和硫酸氯吡格雷75～150 mg/d(12个月)，阿托伐他汀20 mg/d口服维持;同时根据患者情况，给予硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或β受体阻滞剂等药物。

1.3 观察指标

1.3.1 心功能观察 术后立即按照Gibson等［3］的方法计数造影剂到达标准远端冠状动脉标志所需的电影帧数，即校正TIMI帧数(corrected TIMI frame count，CTFC)。按照Van Hof［4］推荐的方法进行心肌灌注显像分级(MBG)。同时行心电图连续观察，其中2 h内梗死部位对应导联ST段回落＞50%定义为ST段回落。出院前行超声心动图检查，记录左室射血分数(LVEF)。

1.3.2 住院期间不良事件发生率 住院期间不良事件包括术后1周血小板减少，术后2周内主要心血管事件如梗死后心绞痛、严重心功能不全、严重心律失常、心源性死亡等及出血并发症。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0处理数据，2组间CTFC及LVEF的比较应用两独立样本t检验，2组不良事件发生率及ST回落率等指标的比较应用χ2检验，检验水准α=0.05。

1.5 结果

1.5.1 2组基本资料的比较 2组性别、罪犯血管构成、糖尿病及吸烟史、心肌酶谱［包括血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白Ⅰ(CTnⅠ)及前脑啡肽(pro-BNP)］、置入支架数等比较，差异无统计学意义，见表1。

1.5.2 2组术后情况的比较 术后A组TIMI 3级血流例数、ST段回落率、CTFC、MBG分级以及出院时LVEF均大于B组，见表2。

1.5.3 2组住院期间主要心脏不良事件发生情况A组1例死于心脏破裂;3例出现室颤或室速等恶性心律失常，予电复律和(或)静脉注射胺碘酮后好转;梗死后心绞痛2例，未行再次PCI处理;11例患者出现心功能不全，其中4例患者需要主动脉内球囊反搏(IABP)维持治疗，处理后均好转。B组无患者死亡;恶性心律失常患者3例，梗死后心绞痛3例，心功能不全11例，均处理后好转，未再次行PCI处理。2组不良事件发生率差异无统计学意义，见表2。

表1 2组基本资料的比较

表2 2组术后情况的比较

2 讨论

急性ST段抬高型心肌梗死的罪犯血管在PCI开通以后，冠状动脉粥样硬化斑块中的脂质碎粒片、基质成分及内皮细胞、炎症细胞、血小板及白细胞黏附聚集等可能会造成微血管损伤，使心肌灌注发生障碍，支架置入部位血管内弹力板断裂，内膜剥脱，内皮受损，内皮细胞介导的舒血管功能下降，同时内膜下胶原暴露，触发血小板黏附并继发血栓形成，使循环障碍进一步加重［5］，进而促进慢血流或者无复流现象的发生。而血小板在栓子形成和微血管功能失调过程中起着非常重要的作用。在PCI术前使用机械手段去除栓子，可能减少栓子的来源，但是并不能阻止PCI术后新生血栓的形成，新生血栓可以使用血小板抑制剂予以消除。

支架置入之前如果没有进行预扩张，远端血流较好，栓塞的发生也比较轻。球囊扩张的次数越多、压力越大，慢血流或无复流现象发生的可能性也越高。因此，若在球囊扩张前清除血栓和积极的抗栓治疗，可能会进一步提高支架置入的效果。

盐酸替罗非班可以选择性地与血小板膜上GPⅡb/Ⅲa受体结合，竞争性抑制血小板GPⅡb/Ⅲa受体与凝血因子Ⅰ的结合，从而抑制血小板聚集。替罗非班不仅可以明显提高梗死相关血管术后TIMI 3级血流的比例，恢复冠状动脉血流，还可以防止血小板聚集导致的远端血管栓塞和微循环障碍，从心肌水平改善梗死区域的再灌注，并降低MACE的发生率［6-7］。Kunichika等［8］应用心肌声学造影显示:血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可以减少冠状动脉阻塞再灌注后梗死面积和无复流现象的发生。荟萃分析［9］结果表明，对直接PCI的患者应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，不仅能降低非致死性再梗死、靶血管再次血运重建等复合事件的发生率，而且能显著降低30 d死亡率。但是，也有研究［10］认为:一旦出现无复流或慢复流，即使冠状动脉内溶栓或静脉给予血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa抑制剂，仍不能明显改善患者的临床疗效。因此，对于血栓负荷过重的患者而言，单纯使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂显然是不够的，及时、迅速地将血栓移出血管才是最好的选择。血栓抽吸装置的应用能抽吸出血管内大量血栓，减少远端冠状动脉栓塞和无复流的发生，是目前公认的改善心肌梗死预后的有效方法。

该研究结果显示，急性心梗患者PCI术前冠状动脉内注射替罗非班效果明显优于PCI术后冠状动脉内注射替罗非班，表现为CTFC减少，TIMI 3级血流、MBG 2～3级患者增多，ST段回落率较高，出院时LVEF较高。CTFC可对冠状动脉血流进行量化，很好地解决了TIMI分级存在的主观差异问题，可以作为冠状动脉血流速度的间接标志，反映微血管的功能状态。术后2组患者不良事件发生率差异无统计学意义。因此作者认为，对于急性ST段抬高型心肌梗死患者，应血栓抽吸前冠状动脉内注射替罗非班。

［1］修建成，侯玉清，黄铮，等.经皮冠状动脉介入术后支架内血栓对临床预后的影响［J］.南方医科大学学报，2009，29(1):165

［2］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2001，29(12):710

［3］Gibson CM，Cannon CP，Daley WL，et al.TIMI frame count:a quantitative method of assessing coronary artery flow［J］.Circulation，1996，93(5):879

［4］Van Hof AW，Liem AL，Surapranata H.Angiographic assessment of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction:myocardial blush grade［J］.Circulation，1998，97(23):2302

［5］Heitzer T，Ollmann L，Koke K，et al.Platelet glycoproteinⅡb/Ⅲa receptor blockade improves vascular nitric oxide bioavailability in patients with coronary artery disease［J］.Circulation，2003，108(5):536

［6］Amoniucci D，Migliorini A，Parodi G，et al.Abciximab-supported infarct artery stent implantation for acute myocardial infarction and long-term survival:a prospective，multicenter，randomized trial comparing infarct artery stenting plus abciximab with stenting alone［J］.Circulation，2004，109(14):1704

［7］Lefkovits J，Plow EF，Topol EJ.Platelet glycoproteinⅡb/Ⅲa receptor in cardiovascular medicine［J］.N Engl J Med，1995，332(23):1553

［8］Kunichika H，Ben-Yehuda O，Lafitte S，et al.Effects of glycoproteinⅡb/Ⅲa inhibition on microvascular flow after coronary reperfusion:a quantitative myocardial contrast echocardiography study［J］.J Am Coll Cardiol，2004，43(2): 276

［9］Montalescot G，Borentain M，Payot L，et al.Early vs late administration of glycoproteinⅡb/Ⅲa inhibitors in primary percutaneous coronary intervention of acute ST segment elevation myocardial infarction:a meta analysis［J］.JAMA，2004，292(3):362

［10］Montalescot G，Barragan P，Wittenberg O，et al.Platelet glycoproteinⅡb/Ⅲa inhibition with coronary stenting for acute myocardial infarction［J］.N Eng J Med，2001，344 (25):1895

10.3969/j.issn.1671-6825.2012.06.039

(2012-01-04收稿 责任编辑王 曼)