小儿病毒性心肌炎并发心律失常68例治疗方法回顾性分析

王梅琴

小儿病毒性心肌炎发病率高，常以急性心力衰竭和突发心律失常为首发症状，尤其是一些恶性心律失常，严重危及患儿生命。心律失常是临床诊断病毒性心肌炎的主要指标。早发现、早诊断、早期正规治疗对病毒性心肌炎预后至关重要。心律失常目前以药物治疗为主，伴血流动力学障碍的快速性心律失常电复律是首选，缓慢性心律失常安置临时起搏器是首选。为探讨三者疗效，现将本科收治的68例病毒性心肌炎并发心律失常患儿临床资料回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007－01／2011－06安阳市第三人民医院儿科收治住院的病毒性心肌炎患儿85例，并发心律失常患儿68例，其中男38例，女30例；年龄1～14岁，平均（8.5±4.2）岁；窦性心动过速（窦速）9例，窦性心动过速合并房性早搏（窦速＋房早）8例，房性早搏合并阵发房性心动过速（房早＋房速）7例，心房纤颤（房颤）2例，室性早搏合并房性早搏（室早＋房早）5例，室性早搏（室早）14例，室性早搏合并短阵室性心动过速（室早＋室速）6例，窦性心动过缓（窦缓）5例，房室传导阻滞12例，其中Ⅰ度房室传导阻滞2例，Ⅱ度7例，Ⅲ度3例。

1.2 诊断标准 符合1999－09昆明会议制定的急性病毒性心肌炎的诊断标准［1］。

1.3 纳入标准 （1）符合病毒性心肌炎的诊断标准；（2）年龄1～14岁；（3）动态心电图监测有心律失常者。

1.4 排除标准 （1）非病毒性心肌炎引发心律失常者；（2）肝、肾功能不全者；（3）伴有其他脏器疾病及功能不全者。

1.5 治疗方法 按病毒性心肌炎常规给予大剂量维生素C针剂［100～200mg／（kg·d），最大量400mg／（kg·d）］、能量合剂、维生素E、辅酶 Q10注射液、黄芪注射液、人血丙种球蛋白注射液、抗病毒药物等治疗。

快速性室上性心律失常药物治疗首选胺碘酮、普罗帕酮、洋地黄（包括毛花苷丙、地高辛）、β受体阻滞剂（包括艾司洛尔、美托洛尔、阿替洛尔）。室性心律失常药物治疗首选胺碘酮、利多卡因、β受体阻滞剂、普罗帕酮。缓慢性心律失常和房室传导阻滞给予山莨菪碱、阿托品、地塞米松、异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等治疗。心率40次／min时安置临时起搏器，心率达70次／min以上，撤除临时起搏器。

1.6 观察指标 各种心律失常的治疗效果、发生率及持续时间。

1.7 疗效判定标准 将患儿相关症状按无症状、轻度、中度、重度，分别记为0、1、2、3分。（1）重度：症状重，持续出现；（2）中度：症状轻重不一，间断出现；（3）轻度：症状轻，偶尔出现；（4）无症状：无症状出现。疗效判定：（1）有效：治疗后积分下降≥1／3；（2）无效：治疗后积分下降＜1／3［2］。

2 结果

2.1 快速性室上性心律失常 药物治疗首选胺碘酮8例，普罗帕酮2例，洋地黄8例，β受体阻滞剂8例，见表1。

表1 快速性室上性心律失常的首选药物（n）

快速性室上性心律失常的药物疗效比较见表2。

表2 快速性室上性心律失常的药物疗效比较（n）

表2可见，胺碘酮治疗窦速＋房早1例无效，改用β受体阻滞剂治疗有效；普罗帕酮治疗窦速＋房早1例无效，改用β受体阻滞剂治疗有效；洋地黄治疗房颤1例无效，改用胺碘酮治疗仍无效，后用直流电复律成功；洋地黄治疗1例窦速和1例窦速＋房早无效，改用β受体阻滞剂治疗有效。

2.2 室性心律失常 药物治疗首选胺碘酮12例，利多卡因8例，β受体阻滞剂3例，普罗帕酮2例。见表3。

表3 室性心律失常的首选药物（n）

室性心律失常药物疗效比较见表4。

表4 室性心律失常药物疗效比较（n）

表4可见，胺碘酮治疗室早＋室速1例无效，改用利多卡因治疗仍无效，患儿主动离院；利多卡因治疗室早2例无效，室早＋室速1例无效，改用胺碘酮治疗均有效；普罗帕酮治疗室早1例无效，改用利多卡因治疗有效。

2.3 缓慢性心律失常 5例窦缓患儿治疗后4例心率提升至60次／min以上，1例患儿心率仍40次／min左右，安置临时起搏器，6d后为窦性心律，心率达70次／min以上。

2例Ⅰ度房室传导阻滞和3例Ⅱ度房室传导阻滞患儿因心室率正常而未抗心律失常治疗；4例Ⅱ度房室传导阻滞和3例Ⅲ度房室传导阻滞患儿治疗后6例有效，1例Ⅲ度房室传导阻滞患儿无效，心室率在40次／min左右，安置临时起搏器，1周后转为Ⅱ度房室传导阻滞，心率达70次／min以上，4周后转为Ⅰ度房室传导阻滞。

2.4 各种心律失常发生率及持续时间 见表5。

表5 各种心律失常发生率及持续时间（n＝85）

表5可见，85例患儿发生心律失常时间多在疾病早期，多数在半个月内消失。有3例室早患儿出院时仍有偶发室早，其中1例住院42d，3例患儿院外继续药物治疗。1例室早＋室速患儿使用胺碘酮、利多卡因治疗10d无效，患儿自动出院。1例Ⅲ度房室传导阻滞患儿安置临时起搏器，1周后转为Ⅱ度房室传导阻滞，4周后转为Ⅰ度房室传导阻滞，住院36d，出院时仍为Ⅰ度房室传导阻滞，院外继续药物治疗。

3 讨论

病毒性心肌炎心律失常发生率高，尤其合并心力衰竭和心源性休克时发生率更高［3］；本组85例病毒性心肌炎患儿中68例发生心律失常，发生率达80.0%。病毒性心肌炎可发生各种心律失常，包括室上性、室性、快速性和缓慢性心律失常，心动过速或过缓都可导致血流动力学改变，诱发及加重心力衰竭，加重心肌损伤，迅速有效纠正心律失常对病毒性心肌炎治疗至关重要。

病毒性心肌炎患儿体内儿茶酚胺浓度增高，表现为交感神经兴奋，导致心电活动异常，包括：（1）4相自动化除极速率加快，可促发各种异常自律（包括触发活动）的形成，且使心房／心室肌的自律性增强；（2）不应期缩短、传导性改变等使折返性心律失常容易发生；（3）心室颤动阈值降低。β受体阻滞剂具有拮抗儿茶酚胺的致心律失常作用，拮抗心肌自律性增高、传导速度增快及不应期缩短等异常，提高室颤阈值；同时β受体阻滞剂使心率减慢，室壁张力减轻，可改善冠状动脉血流灌注，降低心肌耗氧量，改善心功能，达到既抗心律失常，又改善心功能的目的［4］。对于血流动力学稳定的室早应首选β受体阻滞剂治疗，循证医学临床试验结果表明，β受体阻滞剂可明显改善患儿预后［5］。β受体阻滞剂是恶性室性心律失常一级预防首选药物［6］。

胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用，主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房、房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，因此它有广泛的抗心律失常作用［7］；同时胺碘酮非竞争性阻断α和β受体，扩张冠状动脉，增加其血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，降低外周阻力，因此胺碘酮不加重心力衰竭，并且有可能使其改善［8］；胺碘酮产生促心律失常作用较其他药物小。目前胺碘酮已被广泛应用于室上性和室性心律失常，尤其对有器质性心脏病和心功能不全者更适宜［9］。美国心脏病学会已将其推荐为儿科复苏后室性心律失常首选用药［10］。胺碘酮可降低恶性室性心律失常发生率及猝死率，是二级预防的首选药物［11］。

本组快速性室上性心律失常26例，其中窦速17例（包括窦速、窦速＋房早），占心律失常的25.0%，表明窦速是病毒性心肌炎常见症状之一；26例快速性室上性心律失常中胺碘酮治疗9人次，有效7人次；β受体阻滞剂治疗12人次，均有效；洋地黄治疗8人次，有效7人次；普罗帕酮治疗2人次，有效1人次。本研究显示β受体阻滞剂和洋地黄治疗窦速效果好，胺碘酮治疗房早、房速效果好。

本组68例心律失常中，室早25例（36.8%）居首位，表明病毒性心肌炎心律失常以室早最多。本组3例室早患儿应用β受体阻滞剂治疗均有效。本组普罗帕酮治疗2例室早患儿，1例有效，1例无效。本组胺碘酮治疗10例室早（室早＋房早、室早）患儿均有效。利多卡因只有针剂，缺氧、酸中毒、严重心力衰竭、复苏后出现的室早以及伴有短阵室速的频发室早，可选利多卡因治疗。利多卡因半衰期短，作用发生与消失均很迅速，对血流动力学无明显影响，实用安全有效。

阵发室速多伴有血流动力学改变，以往大多采用电击和利多卡因治疗，近年来由于对抗心律失常药物的新认识，特别是对胺碘酮的重新肯定，已将胺碘酮放在首位，利多卡因居后［12］。本组室速患儿6例，胺碘酮治疗5人次，有效4人次，利多卡因治疗3人次，有效1人次，再次证明胺碘酮治疗恶性室性心律失常疗效优于利多卡因。

病毒性心肌炎房颤发生时间多在疾病早期，且易并发急性左心衰和心源性休克。本组两例房颤患儿均有心功能不全，1例首选胺碘酮，复律成功；1例心衰较重，首选洋地黄治疗，洋地黄作用除强心外，还可有效降低心室率，改善心功能，能使部分房颤者转复窦性心律；但此患儿未能转复窦性心律，改用胺碘酮也无效，后采用电复律成功；同步直流电复律是一种安全有效的复律方法，其成功率达90%～100%，应作为房颤复律首选，特别是伴有血流动力学异常者，更应尽早实施电复律［13］。

病毒性心肌炎常累及心脏起搏及传导系统，引起窦性心动过缓、窦性静止、房室传导阻滞等多种严重甚至致死性心律失常。本组窦缓5例（7.4%）、房室传导阻滞12例（17.6%），二者占25.0%，仅次室早（36.8%）。病毒性心肌炎致严重窦缓和高度房室传导阻滞，激素应用越早越好。激素可迅速抑制心肌炎性反应和自身免疫反应［14］；同时具有抗休克作用；激素还可提高心肌糖原水平，促进心肌酶活力，改善心肌功能，恢复心脏正常起搏及传导，维持心脏有效泵功能，保证重要脏器血供，阻止阿－斯发作。本组5例窦缓和7例房室传导阻滞患儿（4例Ⅱ度房室传导阻滞和3例Ⅲ度房室传导阻滞）应用激素等药物治疗，10例患儿（4例窦缓、6例房室传导阻滞）很快恢复正常的心脏起搏与传导功能，另外2例患儿（1例窦缓、1例房室传导阻滞）在激素等药物治疗同时早期安置临时起搏器。安置临时起搏器是最有效、最简单的急救措施；一旦发现急性重症心肌炎累及心脏起搏及传导系统，及时安置临时起搏器，对患儿的抢救成功及预后至关重要；一旦有适应证，安置越早越好［15］；心律失常消失越快，患儿预后越好。早期安置临时起搏器能通过调整起搏参数，增加心排出量，恢复机体生理需要范围内正常血流动力学状态，为保证重要脏器血供提供心率支持，且不增加心肌耗氧量，又改善心肌供血，利于病灶愈合，使患儿安全度过危重期，为后续治疗赢得时间。本组2例患儿安置临时起搏器，1周左右，患儿心率达70次／min以上，撤除临时起搏器，患儿痊愈出院。

本研究显示病毒性心肌炎可并发多种心律失常，发生时间多在疾病早期，严重者危及患儿生命，早发现、早诊断、早期正规治疗，多数在半月内消失。胺碘酮具有广谱抗心律失常，无负性肌力作用，促心律失常作用小，β受体阻滞剂既能抗心律失常，又能改善心功能，故二者是治疗病毒性心肌炎并发快速性心律失常的较理想药物。电复律、临时起搏器是最有效、最简单的急救措施，及早应用，可挽救患儿生命，在临床中应积极推广使用。

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