围术期输血指征评分安全性与有效性研究＊

张 帆，朱昭琼，刘德行

(遵义医学院麻醉系，贵州遵义 563099)

由于异体输血存在风险，随着血液保护理念的深化，最大限度地减少同种异体血输注已成为医学届的共识。本研究比较了21例择期手术患者围术期输血情况及患者预后，探讨了围术期输血指征评分(peri－operative transfusion trigger score，POTTS)运用于围术期血红蛋白为6～10 g/dL患者的安全性及有效性问题。

1 资料与方法

1．1 研究对象 本研究经遵义医学院附属医院伦理委员会同意，告知患者并签署知情同意书，每位患者至少有24 h可以考虑是否参加本临床试验。根据入组顺序，随机选择21例骨科手术患者。纳入标准:围手术期(包括术前、术中和术后)，术前Hb就低于10 g/dL者，或术中、术后在已收集的自体血全部回输后Hb仍低于10 g/dL者。排除标准:①急症手术;② ASA－V级或VI级患者;③临床明确诊断的严重的血液系统疾病;④临床明确诊断的血红蛋白携氧能力缺陷;⑤必须行高容性血液稀释者;⑥已有远处转移的肿瘤患者;⑦出于任何原因不能配合研究;⑧在入选研究前的3个月内服用其他试验药或参与了其他临床试验;⑨研究者认为不宜纳入本实验。

1．2 方法

1．2．1 分组 围手术期(术前或术中、术后)在已收集的自体血全部回输后Hb仍低于10 g/dL者，将被纳入并随机分组进入本研究。根据患者入选时间的先后顺序，将21例患者序贯进入3个实验组:POTTS指导组(A组，n=7)、10g组(B组，n=7)及7～10g指南组(C组，n=7，即卫生部输血指南组)。A组:按照POTTS对患者进行评分，根据评分决定启动患者输血Hb水平。B组:将患者围手术期Hb始终维持在≥10 g/dL的高水平。C组:按照中国卫生部《临床输血技术规范(2000年)》，根据麻醉医师或/和外科医师的经验和患者的病情，决定患启动患者输血的Hb水平(7～10 g/dL)。

1．2．2 围术期输血指征评分 输血的目的是提高血液携氧能力，维持机体氧供/氧耗平衡。机体氧供/氧耗平衡常用静脉血氧饱和度(SvO2)反映。根据SvO2与Hb、动脉血氧饱和度(SaO2)、以及心输出量(CO)呈正相关，与氧耗(主要是机体代谢和体温)呈负相关的基本原理，我们依据维持正常心输出量所需肾上腺素用量，维持脉搏氧饱和度(SPO2)≧95%所需吸入气氧浓度，以及体温等可简单监测的指标，并结合患者是否有心绞痛以及心绞痛发生的情况等，提出了“围手术期输血指征评分”(见表1)。

表1 围手术期输血指征评分

本评分将作为Hb在6 g/dL～10 g/dL患者输入红细胞悬液的指征，围术期每一次准备输入同种异体红细胞悬液前均需评分。

POTTS指导组中POTTS的使用:6分:Hb维持在≥6 g/dL即可。7分:Hb维持在≥7 g/dL即可。8分:Hb能维持在≥8 g/dL即可。9分:Hb能维持在≥9 g/dL即可。≥10分:Hb能维持在≥10 g/dL即可。按照评分准确计算所需红细胞悬液数量。

1．2．3 判断标准 准确记录各组患者围术期一般资料:性别、年龄、身高、体重、ASA分级、病种类型及术前Hb水平;患者术中情况:手术时间、术中补液量、术中失血量，以判断各组患者是否具有可比性。

研究主要指标:①各组患者围术期红细胞悬液输注率及输入的红细胞悬液总量;②严重并发症的发生率及死亡率。研究次要指标:(1)输血费用;(2)术区引流量;(3)患者的住院时间;(4)手术切口愈合情况;(5)术区拆线时间。

1．3 统计学处理 采用SPSS17．0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用方差分析;计数资料以实际发生例数及百分比表示，采用2检验，以P＜0．05为差异有显著性意义。

2 结果

2．1 3组患者年龄、身高、体重、手术时间、术前Hb、术中情况等一般资料均无统计学差异(见表2、3)，各组患者均为ASAⅡ，病种均为外伤因素。

2．2 3组患者主要指标比较:A组患者围术期输血比例(42．9%)显著低于B组(100%)及 C组(71．4%)患者;同时A组患者围术期输血量也明显少于B组(P＜0．01)及 C组(P ＜0．05)患者，B组输血量与C组比较无明显差异(P＞0．05);各组患者均未出现严重并发症;3个实验组均无患者死亡(见表4)。

表2 两组患者一般资料(n=7，x±s)

表3 3组患者术中情况比较(n=7，x±s)

表4 3组患者主要指标比较(n=7，x±s)

2．3 3组患者次要指标比较:B组患者围术期输血费用明显高于A组患(P＜0．05)，A组与C组、B组与C组围术期输血费用差异无明显统计学意义(P＞0．05);A组患者术区引流量、总住院时间、术区拆线时间与B组及C组比较均无统计学意义(P＞0．05)，各组患者切口均为甲级愈合(见表5)。

表5 3组患者次要指标比较(n=7，x±s)

3 讨论

同种异体输血虽然是安全实施外科手术的必要保障，但血源紧张，血液供需矛盾凸显;同时存在经血传播疾病，输血相关感染，输血相关性肺损伤，以及肿瘤和结核的复发等重大安全问题［1，2］;近期多项研究也证实输血可导致外科病人预后不良［3－6］;因此最大限度地减少输入同种异体血成为了世界医学界共识，也是我国的重大需求。

输血指征是血液保护的核心［7］，也是减少同种异体血液输注的基本保证。根据国内外各输血指南，以及中国卫生部“临床输血技术规范(2000年)”，血红蛋白(Hb)＞10 g/dL不必输入红细胞悬液，Hb＜6或7g/dL应考虑输，Hb介于6～10 g/dL应主要根据病人心肺代偿能力、机体代谢和耗氧情况考虑是否输入红细胞悬液［8］。在围手术期，很多患者的Hb介于6～10 g/dL，但目前全世界目前都还没有针对手术和创伤病人的血红蛋白为6 ～10 g/dL 的生理输血指征［9，10］，因此这些患者是否输入红细胞悬液均基于麻醉医师或外科医师的主观判断，而缺乏理论依据。

为什么要输血?这是制定正确输血指征的前提。输血的目的是提高血液携氧能力，维持机体氧供/氧耗平衡。机体氧供/氧耗平衡常用静脉血氧饱和度(SvO2)反映。根据SvO2与Hb、动脉血氧饱和度(SaO2)、以及心输出量(CO)呈正相关，与氧耗(主要是机体代谢和体温)呈负相关的基本原理，我们依据维持正常心输出量所需肾上腺素用量，维持脉搏氧饱和度(SPO2)≧95%所需吸入气氧浓度，以及体温等可简单监测的指标，提出了“围手术期输血指征评分”。此外，因缺血性心脑血管疾病患者需要更高的血红蛋白浓度才可满足心脑的氧供，此类疾病的严重程度也作为本评分的一项加分因素。

本实验中三组患者术前一般情况、手术创伤、术前Hb值及术中失血量等均近似，采用POTTS方案A组患者的围术期输血率、输血总量以及所产生的输血相关费用明显少于其他两组(P＜0．05)，而三组患者围术期预后并没有明显差异，即各组患者术区引流量、总住院时间、切口愈合情况及术区拆线时间均无明显差异(P＞0．05)，各组患者均无严重并发症发生，各实验组均无患者死亡;因此我们可以推知:根据麻醉和手术医师经验输血很可能会造成不必要的血液输注，增加患者的经济负担，同时血液也并非输得越多越好，将患者的围术期Hb水平保持在10g以上的较高水平也没有对患者整体预后显示出明显优势，而相比之下POTTS指导的输血方案更为可取。

综上所述，围手术期输血指征评分(POTTS)指导输血方案可安全应用于围手术期Hb为6～10 g/dL的患者。与目前公认的血红蛋白安全界限(Hb＞10 g/dL)以及外科医师或麻醉医师按照我国现有《临床输血技术规范(2000年)》和《围术期输血指南(2007年)》指导的输血相比，POTTS的应用能够有效节约用血，降低输血费用，且不增加或减少术后围手术期死亡率或各项并发症的发生率。鉴于本实验目前受试者人数较少，随访时间局限于围术期，未来一段时间还需进行大样本多中心的随机、对照临床研究，并开展长期随访，希望通过不懈的努力制定出科学而有说服力的输血指南，以达到节约用血和血液保护的目的。

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