巩膜隧道放液和切开放液的对比分析

尚利晓，蒋 模

(遵义医学院附属医院眼科，贵州 遵义 563099)

近年来外路视网膜脱离手术中，关键是封闭视网膜裂孔，排除视网膜下液有利于封闭裂孔和促进视网膜复位，但是放视网膜下液是视网膜脱离外路手术中最危险和关键的一步，因其可引起视网膜下出血、视网膜嵌顿、视网膜穿孔和脉络膜上腔出血等并发症［1－3］。为减少和避免手术并发症，不少学者对放液方法作了不断的改进，本文将目前常用的两种放液方法进行对比性研究后报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本文收集我院自2009年9月至2011年9月所收治的单纯性原发性孔源性视网膜脱离患者共45例，47眼。其中女性12例，男性35例;左眼8例，右眼39例;年龄19～74岁，平均40．3岁;网脱时间最长1年，最短9 d;入院时裸眼视力:眼前手动 －0．1者 30例 ，0．12者5例，0．15者3例，0．2～0．3者9例;脱离范围在3．5－12 个钟点，平均为7．5个钟点;裂孔形状:多为椭圆形或圆形，其次为马蹄形;裂孔大小在1/6－6DD之间，平均为 1．6DD;PVR 分级［4］:A 级12眼，B 级 26眼，C1 级9 眼;术前眼压在4．3～22．3 mmHg之间，平均为12．3 mmHg;屈光状态:47例除10只为正视眼外，其余37只均为不同程度近视眼，其中高度近视16例。术前常规检查眼前段，行三面镜检查，间接眼底镜检查，详细绘制眼底病变图，制定手术方案。

1．2 手术方法 手术在显微镜直视下完成。根据裂孔所在位置打开球结膜，锐性分离眼外肌和球筋膜，暴露术区巩膜，按术前设计缝合环扎条带和(或)外加压条块。根据术前随机分组分别行巩膜隧道放液和巩膜切开放液，放液部位选择视网膜隆起最高点，避开血管，距角膜缘的位置一般与视网膜裂孔位置平行(锯齿缘裂孔除外)，但应避开视网膜裂孔。巩膜隧道放液法［5，6］即用11号尖刀片，在要放液的部位与巩膜成45°角并以放射状方向倾斜刺入巩膜1～2 mm，退出刀片即见黄色的视网膜下液流出，用刀片压住巩膜切口的下唇使视网膜下液缓慢持续地流出，助手用斜视钩轻轻压肌止端巩膜，这样可升高眼压，有助于视网膜下液排出。当有色素颗粒从放液孔流出时，说明视网膜下液已接近排除干净，不能继续用力加压，以免引起视网膜嵌顿或视网膜穿孔。停止按压切口下唇时，放液孔立即被封住，无视网膜下液流出，该切口是一种自闭切口，不用缝合。巩膜切开放液法［7］用刀片在与角膜缘垂直的方向作一长约3 mm的巩膜切口，深度达巩膜厚度的2/3，用5－0丝线作闭合切口时预置缝线，用镊子夹住缝线两侧将切口轻轻拉开，然后切开剩余的薄层巩膜，显露出黑色的脉络膜，用1 mL注射器针头斜行刺穿脉络膜，见视网膜下液流出，尽量排干净视网膜下液，结扎切口的预置缝线关闭切口。放液后显微镜直视下按常规完成行视网膜冷凝，巩膜硅胶填压，核对裂孔位置及注气［8］等整个外路手术过程。

2 结果

表1 两组放液时间的比较

放液时间比较:巩膜隧道放液组放液时间为(2.21±0.66)min，巩膜切开放液时间为(6.62±0.83)min，两组间差异有统计学意义(P＜0.01)。两组均一次放液成功。手术并发症比较:巩膜隧道放液组24例眼手术中有2例出现并发症，发生率为8.3%，均为视网膜下出血;巩膜切开放液组23例眼手术中有8例出现并发症，发生率为34.8%，其中网膜下出血4例，视网膜嵌塞1例，医源性裂孔2例，冷冻顶压致切口撕裂1例，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。手术疗效比较:巩膜隧道放液组24眼成功解剖复位23眼，术后第3天观察眼底见23例眼视网膜下液吸收，视网膜脱离复位，手术嵴隆起明显，裂孔位于嵴顶;1例因术后残留视网膜下液迟迟不吸收，检查发现裂孔后缘未闭合，重新调整硅压后网膜贴复。术后视力均有提高，出院裸眼视力:手动－指数者10眼，0.1～0.5 14眼，随访3月无网脱。巩膜切开放液组23眼成功解剖复位21眼，术后第3天观察眼底见21例眼视网膜下液吸收，视网膜脱离复位，手术嵴隆起明显，裂孔位于嵴顶;1例因填压范围小，裂孔未完全封闭后经第2次手术复位。1例因视网膜嵌顿行玻切手术后网膜复位。术后视力均有提高，出院裸眼视力:手动－指数者11眼，0.1～0.5 12眼，随访3月无网脱。两组手术成功率(网膜复位率)比较无显著差异(P＞0.05)

表2 两组并发症和手术成功率比较

3 讨论

外路视网膜脱离复位术即巩膜外冷凝+放液+硅胶外加压或环扎术。尽管在外路网脱复位手术中是否需要放液存在争议，但多数学者认为在外路网脱复位手术中排除视网膜下液对于封闭裂孔和促进视网膜复位至关重要［7］。特别是对于视网膜下有较多积液、裂孔定位和冷凝困难的视网膜脱离，伴有广泛增生性玻璃体视网膜病变和巨大裂孔的视网膜脱离，以及脉络膜血管异常、高度近视的视网膜脱离，因为放液首先降低了眼内压，使视网膜与脉络膜和巩膜的距离靠近，有助于裂孔的准确定位;且更加容易得到所需要的巩膜嵴高度，使裂孔处贴附于巩膜嵴上更利于封闭;可减少眼内容积，便于联合眼内注气等眼内填塞方法的应用;可避免因不放液所导致的高眼压等的发生［9］。同时放液也是外路网脱复位术中最容易出现并发症的步骤，可引发视网膜下出血、玻璃体积血、视网膜嵌顿，视网膜新的裂孔及脉络膜上腔出血。为此不少眼科专家及学者对选用什么样的放液方法从电针放液到冷针放液不断进行了探讨和实践。

本研究选用目前临床上常用的巩膜隧道放液法和巩膜切开放液法进行对比得出:巩膜隧道放液时间较巩膜切开放液时间短，进而从整体上缩短了手术时间。我们认为巩膜切开放液操作复杂，先半层切开巩膜，接着预置缝线，再全层切开巩膜，暴露脉络膜后再刺破脉络膜放出视网膜下液。而巩膜隧道放液法则操作简单只需作一斜行隧道进入视网膜下即可放出视网膜下液，两组病例均能一次放液成功。研究还得出巩膜隧道放液的并发症较少，仅有2例视网膜下出血，后自行吸收;而切开放液除有4例网膜下出血后自行吸收外，有1例放液口在巩膜顶压时破裂后改行玻切手术，医源性裂孔2例均在放液孔周围冷凝后作外加压，视网膜嵌顿1例再次行玻切手术后视网膜复位。我们分析认为造成并发症的原因主要是由于在刺破脉络膜时针头伤及网膜造成医源性裂孔和网膜下液快速外流使网膜随之脱出造成嵌顿。同时本研究还得出两组的手术成功率(网膜复位率)无显著差异。两种方法均可成功放出视网膜下液，只要将所发生的并发症处理得当，就可使视网膜神经上皮和色素上皮以及脉络膜很好的贴附，均能有效的封闭裂孔，促进网膜复位。

巩膜隧道放液法缩短了放液时间并减少了手术的并发症，是一种安全、有效的放液方法。

［1］Hilton GF．The drainage of subretinal fluid:a randomized controlled clinical trial［J］．Trans Am Ophthalmol Soc，1981，79:517 －540．

［2］ Wilkinson CP，Bradford RH．Complications of draining subretinal fluid［J］．Retina，1984，4:1 －4．

［3］Guyer DR，Yannuzzi LA，Chang S，et al．Retina － Vitreous－ Macula．Philadelphia:WB［J］．Saunders Company，1999，1258 －1268．

［4］The Retina Society Terminology Committee．The classification of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy［J］．Ophthalmology，1983，90:121 －122．

［5］刘文．视网膜脱离显微手术学［M］．北京:人民卫生出版社，2007．4，164．

［6］刘文，王丹丹，黄素英．一种可调控自封闭的排视网膜下液切口［J］．中华现代眼科学杂志，2005，2:865－867．

［7］李绍珍．眼科手术学［M］．第2版．北京:人民卫生出版社，1997．626 －627．

［8］刘文，黄素英，孔玮，等．显微镜下视网膜脱离手术［J］．中国实用眼科杂志，2001，19:297 －299．

［9］关航．眼科主治医生390问［M］．北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1998．177－178．