肾移植术后并发小脑桥脑角淋巴瘤一例并文献复习

周正平，纪小龙

(1．遵义医学院附属医院 病理科，贵州 遵义 563099;2．北京武警总医院 病理科，北京 100039)

移植后淋巴增生性疾病(post－transplant lymphoproliferative disorder，PTLD)是继发于实体器官、骨髓或干细胞移植后，宿主应用免疫抑制剂，导致免疫缺陷而发生的淋巴组织由良性增生到肿瘤性增生的病变。PTLD的发生率，以心肺或肠移植后最高(25%)，肾移植后最低(＜1%)［1］。现报告肾移植术后原发于小脑桥脑角(cerebellopontine angle，CPA)的淋巴瘤1例，并进行相关文献复习。

1 临床资料

患者，女，21岁，8年前因肾功能衰竭行右肾移植术，术后一直服用免疫抑制剂。2月前，无明显诱因出现头痛、头晕，偶有恶心。近20d头痛、头晕症状加重，并伴恶心、呕吐及面部麻木，头颅MRI显示“左CPA占位”，予收入院，行开颅病变切除术。入院体检发现患者神志嗜睡，呼唤可睁眼，可回答简单问题，左面部针刺觉及痛温觉稍减退，其余体征及神经系统体征均为阴性，全身浅表淋巴结均未触及肿大，术前诊断:①左侧CPA占位，脑脓肿?②肾移植术后;③肾功能不全。行开颅病变切除术。术中见病变位于左CPA叉，血运丰富，质韧，边界欠清。患者目前为术后2周，仍存活，有待进一步随访。

2 病理资料

2．1 肉眼观察 送检破碎灰白色组织一堆，3.5 cm×3 cm×0.5 cm，质中偏韧，局部坏死。

镜下观察:小淋巴样细胞(＞50%)背景中散在分布大而异型的细胞。大细胞胞浆中等到丰富，嗜酸性或嗜双色，核体积较大，大于正常淋巴细胞两倍或以上，呈圆形、卵圆形甚至出现不规则折叠，染色质空泡状或粗颗粒状，有核仁，嗜碱性或嗜酸性，可见核分裂象;瘤区见大片坏死(见图1)。

2．2 免疫表型 大而异型肿瘤细胞CD20阳性，LCA阳性;小淋巴样细胞CD3阳性;CK、Vimentin、GFAP、CD15、CD30、EBV、S－100 均为阴性，Ki－67增殖指数为 50%(图2、3、4)。

图1 小淋巴细胞背景中散在分布大而异型的肿瘤细胞，伴组织坏死HE染色×100图2 肿瘤细胞表达CD20，S－P法×200图3 小细胞表达CD3，S－P法×200图4 肿瘤细胞表达Ki－67，S－P法×200

2．3 病理诊断 根据病变组织学形态特征及免疫表型，病理诊断为:(左CPA)肾移植术后原发性中枢神经系统富于T细胞的大B细胞淋巴瘤。

3 讨论

原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)是指仅限于发生在脑、脊髓或脑脊膜等处的非霍奇金淋巴瘤，占所有颅内原发性肿瘤的3%，多为B细胞起源。移植后原发性中枢神经系统淋巴瘤(post－transplantation primary central nervous system lymphoma，PT －PCNSL)是一类罕见的、发生于器官移植后、使用免疫抑制剂治疗受者脑部和脊髓的原发性淋巴瘤，病变局限于中枢神经系统，好发于幕上脑组织(额叶、基底节及脑室旁)，近一半病例表现为多灶病变。

正常中枢神经组织内通常缺乏淋巴组织，PTPCNSL的发生，可能与小血管外膜内多潜能分化的原始间叶细胞有关;或与免疫系统受损、感染有关。但有研究显示，只有少部分患者伴有中枢神经系统感染，许多患者并无明显易感性疾病［2－6］。

迄今为止，有关PT－PCNSL，只有个例或几个病例的报道。目前研究显示:PT－PCNSL一般发生于移植手术后9个月～4.4年，以肾移植受者多见，其次是肝和其他实体器官移植受者;发病中位年龄43岁，男女之比为1.83∶1。PT－PCNSL的临床症状及影像学MRI表现均缺乏特异性，易被误诊为脑脓肿、胶质瘤、转移癌及脑膜瘤，甚至髓母细胞瘤等疾病。因此，PT－PCNSL合理的临床治疗有赖于明确的病理诊断，而颅内淋巴瘤的病理活检，目前多选用定位器穿刺活检法［4－8］。PT－PCNSL在脑组织内多呈弥漫性浸润生长，且可伴大片坏死，当穿刺活检组织较少、或以坏死组织为主时，病理确诊十分困难。因此，只有避开坏死组织穿刺活检，或通过开颅手术，对切除病变组织进行广泛取材活检，辅以免疫组织化学等检查方法，方可明确诊断。

世界上第一例有关肾移植后发生PCNSL的报道，发表于1970年［9］。发生于CPA的PCNSL已有文献报道［10］，而肾移植术后原发于 CPA的 PCNSL，经检索，尚未见报道，可能由于该部位临床及影像学表现缺乏特异性、临床提供给病理科的相关资料不完善，穿刺活检组织取材不理想，致病理医生无法做出正确诊断而漏诊或误诊。本例患者在临床症状及影像学表现上均缺乏特异性诊断依据，使临床在术前考虑为“左侧CPA占位，脑脓肿可能性大”;根据肿瘤组织镜下形态表现、免疫组化染色结果，结合患者肾移植术后8年、一直服用免疫抑制剂的病史，最后病理诊断为:“(左CPA)肾移植术后原发性中枢神经系统富于T细胞的大B细胞淋巴瘤”。

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