双固定螺钉在膝关节周围韧带损伤中的应用

赵晓明 肖文兴 刘列 杨军琪 李凯 李小宏 刘鹏

双固定螺钉在膝关节周围韧带损伤中的应用

赵晓明 肖文兴 刘列 杨军琪 李凯 李小宏 刘鹏

目的 探讨应用双固定螺钉治疗膝关节周围韧带起、止点Ⅲ度损伤的方法和临床疗效。方法 2008年1月～2012年2月采用双固定螺钉治疗膝关节周围韧带起、止点Ⅲ度损伤共24例，均施以手术治疗，采用1～2枚双固定螺钉治疗，为损伤韧带起、止点提供有效附着。结果 所有患者手术切口均I期愈合，无感染，无下肢静脉血栓，无排异反应。术后复查X线片示：撕脱骨折块复位良好，锚钉位置良好。随访时间为6～24个月，平均15个月。术后患者膝关节功能根据Lysholm评分法评定，膝关节功能：优20例，良2例，中1例，差1例，优良率91.7%。结论 采用双固定螺钉治疗膝关节周围韧带起、止点Ⅲ度损伤治疗方法简单，固定充分可靠，术后能早期功能锻炼，疗效满意，且不需二次手术，为治疗膝关节周围韧带起、止点损伤提供了一个有效的选择。

膝关节周围韧带起、止点Ⅲ度损伤；双固定螺钉

膝关节是人体最大、结构最复杂的关节，膝关节韧带是膝关节稳定的重要结构，也是多发病变的部位。膝关节周围重要韧带主要有5条，即前交叉韧带、后交叉韧带、内侧副韧带、外侧副韧带。在我国，随着群众性体育活动的广泛开展以及交通运输业的飞速发展，运动损伤和创伤所致的各类膝关节韧带断裂缺损发病率逐年增高。膝关节周围韧带损伤治疗方法多样，治疗效果亦层次不齐。本研究于2008年1月～2012年2月采用双固定螺钉治疗膝关节周围韧带起、止点Ⅲ度损伤，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共24例，其中男17例，女7例；内侧副韧带损伤10例，前交叉韧带损伤6例，后交叉韧带损伤5例，外侧副韧带损伤2例，复合伤1例；年龄20～62岁，平均41岁，受伤至手术时间1～5d，平均3d。致伤原因：运动伤10例，车祸伤6例，重物挤伤5例，高处坠落伤3例；开放伤1例，其余均为闭合损伤。

1.2 常规检查 该组患者均有明确外伤病史，查体：膝关节肿胀，活动困难，外翻应力试验阳性（内侧副韧带损伤），内翻应力试验阳性（外侧副韧带损伤），前抽屉试验阳性（前交叉韧带损伤），后抽屉试验阳性（后交叉韧带损伤）。如合并半月板损伤，则麦氏征阳性。如有多发韧带损伤，则可同时出现2个以上阳性体征。入院后常规行膝关节X线片及MRI检查，一般都能确定诊断，必要时行膝关节CT加三维重建。

1.3 器械准备 准备1～2枚5.0mm美国施乐辉公司Twinfix双固定螺钉。

1.4 手术方法 患者采用持续硬膜外麻醉或者全麻，患肢驱血后大腿近端上止血带，常规先行膝关节镜检查，冲洗关节腔出血后仔细检查关节内结构，以进一步确定诊断。对于半月板损伤的患者在关节镜下行半月板成形术。然后根据损伤的韧带采取不同体位及手术切口，暴露韧带断裂之处。清理局部血痂及纤维肉芽组织，如韧带附带较大骨折块，则将骨折复位后用一枚克氏针临时固定，在韧带附着处通过骨块直接拧入5mm带线锚钉拧入骨面下约2mm，用锚钉尾部所带的缝线编织缝合韧带。如韧带残端不带骨块或骨块为粉碎性，则将锚钉拧入韧带附着处，用锚钉尾部所带的缝线编织缝合韧带，将韧带重新附着。分层缝合切口，放置1根橡皮引流条或引流管。

1.5 术后处理 常规预防感染3～7d,14d拆线。术后均使用可调式膝关节支具固定，开始采用膝关节屈曲15°固定，术后当天开始训练股四头肌收缩活动及踝关节主动屈伸活动。6周后可佩戴支具下地行走，8～12周使患膝循序渐进达到正常膝关节活动。

2 结果

24例患者均获随访。随访时间为6～24个月，平均15个月。术后根据Lysholm[1]评分法(积分达95分以上者为优秀，94～85分为良好，84～65分为尚可，小于65分为差)评定，膝关节功能：优20例，良2例，中1例，差1例，优良率91.7%。典型病例影像（I髌韧带起点损伤，II为髌韧带止点损伤）。见图1～图4。

图1 内侧副韧带损伤术后X线片

图2 外侧副韧带损伤术后X线片

图3 前交叉韧带损伤术后X线片

图4 后交叉韧带损伤术后X线片

3 讨论

膝关节韧带损伤按损伤部位可分为体部损伤和韧带附着部损伤（包括附着部位撕脱骨折）。按损伤程度可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度[2]。Ⅰ度损伤是少量韧带纤维断裂,膝关节的创伤反应及功能影响都小；Ⅱ度损伤是较多韧带组织断裂,关节的软组织反应较大,稳定性受影响;Ⅲ度损伤是韧带完全断裂,膝关节肿胀明显,松动失稳。对于Ⅰ度损伤和Ⅱ度损伤由于不影响关节稳定性，可采取保守治疗。韧带体部完全断裂，现在公认的最佳治疗方法是韧带重建。所以本研究的主要对象是韧带起、止点的Ⅲ度损伤（包括附着部位撕脱骨折），且只限于韧带的新鲜损伤，即损伤时间在3周之内。

对于膝关节韧带起、止点的Ⅲ度损伤（包括附着部位撕脱骨折）的手术治疗方法也很多。单纯膝关节内、外侧副韧带完全断裂,将断端重叠缝合修补并行减张缝合加强。对于损伤严重、修复后欠牢固的患者,在直接缝合的基础上,同时用半腱肌转位,在起止点上牢靠固定加强修复。若附着部撕脱或有撕脱骨块者,可在韧带撕脱处骨质凿一浅槽,并在前后缘各钻一孔,用粗丝线经过钻孔固定缝合;撕脱骨块较大者,可用螺钉或克氏针固定。单纯韧带于起、止点骨面撕脱可在附着处凿一适当小骨块,将韧带断端埋于骨块下边,再用螺丝钉或“U”形钉固定。对于前、后交叉韧带起、止点损伤，包括附着部位撕脱骨折，可采用可钻孔固定缝合、钢丝拉出固定、克氏针固定、拉力螺钉固定、可吸收螺钉固定等方法。这些方法各有利弊，钻孔缝合手术操作简单，但固定强度不够。钢丝拉出固定需打骨隧道将韧带拉出关节，操作复杂，手术时间长，创伤较大，且需二次手术取出。克氏针固定、拉力螺钉固定需有较大的骨折块，也需二次手术。吸收螺丝钉具有良好的生物相容性、可生物降解等优点,而且可以避免再次手术取内固定的痛苦,减轻了患者的经济负担,在膝关节修复中得到越来越广泛的应用。但可吸收螺钉固定强度不够，术后需长时间外固定。

缝合锚钉(suture anchor)作为修复腱骨连接部位损伤的一种有效方法，自从1985年Goble 首次在临床应用以来，目前在肩袖损伤、肩关节Bankart损伤、肩关节不稳等修复中广泛应用，取得很好疗效[3]。⑴锚钉具有独特的螺纹设计，复位后只需一次钻入即可固定，避免多次操作，引起钉道松动和骨块碎裂，节约手术时间。术后早期功能锻炼时骨锚钉不易退出，同时锚钉为钛质结构，组织相容性好，不易出现异物反应。⑵锚线的强度超过普通钢丝，Sasaki等[4]比较了螺钉与锚线的力学特性，结果发现两者强度差异无统计学意义。由此可见，锚线强度足够支持患者术后早期在不负重条件下进行膝关节康复训练。而且锚线材料具有适度的生物降解性和良好的组织相容性。⑶手术操作简单，带线锚钉内固定，无需像螺钉及钢丝内固定需二期手术取出，避免二期手术。同时由于锚线可以直接缝合于韧带，无需考虑撕脱骨块的大小。⑷锚钉植入位置在于韧带附着点附近，将韧带断端抽紧打结后，其牢固固定于上止点或下止点，基本符合原有的解剖对合关系。断裂的韧带被固定在原位，不会改变正常的内侧副韧带的生物力学[5]。⑸锚钉与周围软组织不接触，最大限度减少了内植物对周围软组织的刺激。⑹手术时间缩短，创伤小，可减少抗生素使用时间。

使用锚钉时需注意：⑴锚钉固定需垂直于骨面，锚钉尾端需埋入骨面以下，以提高稳定性，避免发生松动。如锚钉尾端露出骨面，患者局部有异物感，甚至会产生疼痛。但也不能太深，否则可能导致缝线与骨面摩擦而断裂。⑵锚钉尾部有两组缝线，先将一组缝线编织韧带，另外一组进行加强，缝线方向必须与韧带纤维方向保持一致，并防止打结后韧带短缩。⑶锚钉拧入骨质时必须有足够的骨量来保证稳定，因此本法不适合严重骨质疏松患者。⑷术后行膝关节应力试验以检查关节稳定性，术后康复应在医护人员指导下进行，避免因不正确运动导致二次损伤。

综上所述，带线锚钉修复是一种治疗膝关节周围韧带起、止点的Ⅲ度损伤（包括附着部位撕脱骨折）较好的方法，合理掌握手术适应证、规范操作及术后合理锻炼是获得良好疗效的关键。

[1] Lysholm J,Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale［J］.Am J Sports Med,1982,10⑶:150-154.

[2] Hillard-Sembeu D, Daniel DM, Store ML,et al.Combined injuries of the anterior cruciate and medial collateral ligaments of the knee effect of treatment on stability and function of the joint[J].J Bone Joint Surg(Am),1996,78(2):169-176.

[3] Bushnell BD，Byram IR，Weinhold PS，et al. The use of suture anchors in repair of the ruptured patellar tendon： a biomechanical study［J］. Am J Sports Med，2006，34⑼：1492-1499.

[4] Sasaki SU，da Mota e Albuquerque RF，Amatuzzi MM，et a1.Open screw fixation versus arthroscopie suture fixation of tibial posterior cruciate ligament avulsion injuries：a mechanical comparison[J].Arthroscopy，2007，23(11)：1226-1230.

[5] 陈烽，袁建迪.带线骨锚钉固定治疗膝内侧副韧带止点完全断[J].浙江创伤外科，2010,15⑹：739.

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.024

721008 陕西省宝鸡市中心医院创伤骨科 （赵晓明 肖文兴刘列 杨军琪 李凯 李小宏 刘鹏）