未足月胎膜早破的妊娠结局探讨

盛群英

未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membranes，PPROM)是指妊娠已满28足周，但未满37周时胎膜发生破裂［1］。PPROM是产科严重威胁母儿健康的常见并发症，发生率为1% ～5%［2］，40%的早产是因 PPROM 导致［3］。胎膜早破常见原因多由:①胎位不正、头盆不称、骨盆狭窄等，使前羊膜囊承受压力过大，致羊膜破裂。② 羊水过多、双胎等。③胎膜发育不良或有炎症致胎膜脆弱易破，妊娠晚期性交亦能促使破裂［4］。其围生儿发病率和病死率相当高，故应予以警惕。其治疗策略关系着母婴预后，如何采取恰当的处理措施，提高围生儿的预后，是当前产科医生感到颇为棘手的问题。本文对我院2006年1月至2010年12月因PPROM而早产的307例患者的临床资料进行回顾性分析分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 PPROM的诊断标准为:①核对孕周不足37周。②孕妇突然感觉到有液体自阴道流出，难以控制。③阴道液pH值＞6.5。④阴道液干燥片检查见羊齿状结晶。根据此标准选择2006年1月至20010年12月我院收治28～36+6孕周未足月胎膜早破(PPROM)患者358例，排除其中足月分娩23例、双(多)胎妊娠12例、胎儿畸形5例、妊娠合并症及并发症11例，共排除可能会对本研究结果造成干扰的51例PPROM患者，将其余307例PPROM致早产的病例纳入研究范围。患者平均年龄为(27.53±5.67)岁，其中初产妇272例，经产妇35例;平均胎膜早破的孕周为(33.40±3.63)周，终止妊娠的孕周为(35.26±2.42)周。

1.2 方法 对于纳入研究的病例根据孕妇意愿保胎与否分为两组:Ⅰ组为保胎组:203例，予以抑制宫缩、促胎肺成熟、抗生素预防感染治疗;Ⅱ组为非保胎组:104例，只是适时应用抗生素预防感染，等待自然分娩。再将每组按孕周大小分为3组:A组为28～31+6W;B组为32～33+6W;C组为34～36+6W。分析各组病例的破膜时间、宫腔感染率、产褥病率、分娩方式、新生儿预后、新生儿窒息发生率等情况。统计学方法采用SPSS统计软件，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 保胎组与非保胎组比较 如表1所示，两组病例中破膜时间保胎组明显长于非保胎组，差异有统计学意义(P＜0.05)，新生儿重度窒息发生率非保胎组与保胎组相比，发生比率明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05)。其余各项指标均无明显差异性(P＞0.05)。

2.2 保胎组不同孕周比较 如表2所示，与IA组与IB组比较，IC组患者因孕周相对较大，且予以保胎、催胎肺成熟及预防感染，故各项指标均较前两组好。IC组破膜时间明显低于前两组、孕妇宫腔感染及产褥感染机率低、围生儿转归好等，差异均有显著性(P＜0.05)。

2.3 非保胎组不同孕周比较 如表3所示，IIA组因孕周较小，且未予保胎治疗，故围产儿的转归较IIB组及IIC组差，差异有统计学意义(P＜0.05)，其余各项指标3组间无明显差异，无统计学意义(P＞0.05)。

表1 保胎组与非保胎组各项指标对比

表2 保胎组不同孕周各项指标对比

表3 非保胎组不同孕周各项指标对比

2.4 相同孕周，保胎组与非保胎组比较 综合分析表2及表3可知，A组患者应在密切监测母婴病情变化的同时，应用保胎、促胎肺成熟及预防感染治疗以延长孕周，并应选择最佳时机终止妊娠，但是从数据中可看到虽然围生儿预后可稍有改观，但母亲的感染机率却大幅上升;B组患者应在严密监测母婴各项指标的情况下尽量延长孕周，应促胎肺成熟及抗生素预防感染等，可以明显改善围生儿的预后，并不增加产妇的宫腔感染及产褥感染的机率;C组患者予以上述治疗对于母婴预后均无明显的意义，因此这一组患者应积极终止妊娠，即可以降低产妇的感染情况，又不影响围生儿的预后。

2.5 就诊时破膜时间比较 如表4所示，PPROM发生12 h内就诊，尤其是2 h内就诊，其孕产妇宫内感染、产褥感染发生率，围生儿预后及感染发生率均明显降低;而破膜时间≥12 h者，一部分由于入院时产程已发动，一部分由于发生宫内感染等，母亲及围生儿预后均较前两组差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表4 破膜时间对各因素的影响

3 讨论

PPROM与感染、宫颈功能不全、宫内压升高等诸多因素有关;PPROM的妊娠结局与孕周大小、治疗方法(保胎与否、是否预防性应用抗生素及促胎肺成熟等)、宫腔感染情况等有关。发生PPROM后，由于胎儿相对较小，骨盆宽大，由于重力作用易发生脐带脱垂，另外随着羊水减少，胎盘脐带易受压影响胎儿的血液循环，导致缺氧，围生儿并发症相应增加。所以胎膜早破后应卧床取臀高位，外阴护理，限制探视，并能适时预防性地使用抗生素，减少宫内感染的发生率;同时应使一些无症状的宫内感染得以诊断和及时处理，减少新生儿感染及产褥感染率。

本研究结果显示围生儿的预后与胎膜早破的孕周密切相关，这与文献报道一致［5］，因此应基于不同孕周的PPROM，选择适当的治疗策略。PPROM患者随着孕龄延长，感染机率增加。如果积极终止妊娠，可能导致新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)的发生率升高，而保胎治疗，又会使感染(绒毛膜羊膜炎)、胎盘早剥以及与脐带脱垂相关的胎儿窘迫等并发症风险显著增加［6］。本研究表明，对于不同孕周的PPROM患者，保胎组的宫内感染的机率均增加。因此，对期待治疗的保胎过程中必须加强对孕妇及胎儿的监测，一旦有可疑宫内感染的证据，应及时终止妊娠。无症状的宫内感染包括:红细胞沉降率升高＞60 mm/h;孕妇外周血白细胞计数≥15×109/L，C反应蛋白高于正常20%以上，羊水革兰染色阳性，羊水葡萄糖浓度低;无负荷试验无反应。

本研究中表明，对于B组患者，应在严密监测母婴各项指标的情况下尽量延长孕周，应用糖皮质激素促胎肺成熟及抗生素预防感染等，这样可以明显改善围产儿的预后，并不增加产妇的宫腔感染及产褥感染的机率;C组患者与B组相比，上述处理对于母婴预后均无明显的意义，因此这一组患者应积极终止妊娠，即可以降低产妇的感染情况，又不影响围生儿的预后;而对于A组患者，因胎儿孕周尚小，经上述处理后虽能一定程度上改善围生儿的预后，但产妇感染的机率大幅上升，对于这一组患者的处理尚需结合每个患者的具体情况酌情处理，选择合适的时机终止妊娠。因此发生PPROM时的处理原则是，如妊娠已达到36周，可在预防性抗感染和促胎肺成熟的情况下，及时给予终止妊娠。如妊娠＜32周，没有出现宫内感染等严重并发症，给予积极保胎期待治疗，但往往因住院时间长，患者拒绝保胎治疗，新生儿的结局不理想;对于孕32～34周者，可行羊水检查了解胎儿成熟度，如证实胎儿肺已成熟时即可终止妊娠;如就诊时或期待过程中出现宫内感染、脐带脱垂、胎儿窘迫及产程发动无法抑制时，不论孕周大小，均应尽快终止妊娠。

发生胎膜早破后阴道内的病原微生物易上行感染，感染程度与破膜时间有关，破膜后超过24 h感染率增加5～10倍［7］。PPROM常规使用抗生素可减少孕妇和新生儿感染发生率。本研究显示，孕妇就诊时间是影响妊娠结局的重要因素。发生PPROM后需及早就诊，尤其应争取在2 h内就诊，及时处理，可以减少孕产妇感染及围生儿病死率。

综上所述，由于未足月胎膜早破的发生存在较多的易发因素，故加强产前检查、积极治疗宫颈炎、阴道感染，控制人工流产，对于有效预防胎膜早破的发生是非常重要的措施。其妊娠结局与分娩前的治疗及终止妊娠的时机的选择密切相关，这就要求产科医生要详细询问病史，细心观察病情变化，当机立断适时终止妊娠，尽可能的做到母婴“双赢”。

［1］Parry S，Strauss JF.Premature rupture of the fet al membranes.N Engl J Med，1998，338(10):663-670.

［2］Hnat MD，Merect BM，Thumau G，et al.Perinatal outcomes in women with preterm rupture of membranes between 24 and 32 weeks of gestation and a history of vaginal bleeding.Am J Obstet Gynecol，2005，193(1):164-168.

［3］Morris JM，Roberts CL，Crowther CA，et al.Protocol for the immediate delivery versus expectant care of women with preterm prelabour rupture of the membranes close to term(PPROMT)Trial.BMC Pregnancy Childbirth，2006，6:9.

［4］Shubea PJ，Diss E，Iams JD.Etiology of Preterm premature rupture of membranes ObstetGynecol. Clinnorth AM，1992，19(2):251-263.

［5］Lieman JM，Brumfield CG，Carlo W，et al.Preterm premature rupture of membranes:is there an optimal gestational age for delivery?Obstet Gynecol，2005，105(1):12-17.

［6］Pasquier JC，Doret M.Complications and monitoring of the latency period after a preterm premature rupture of the fet al membranes:literature review.J Gynecol ObstetBiol Reprod(Paris)，2008，37(6):568-578.

［7］李玮，漆洪波.未足月胎膜早破的研究进展.中华围产医学杂志，2005，8(1):57-58.