低位直肠癌直肠系膜淋巴结转移规律探讨

杨培基 刘云宏 肖 勇 王兆春

（广东省深圳市宝安区松岗人民医院普通外科，广东 深圳 518105）

直肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，近年来发病率呈逐年上升趋势。有文献报道在所有直肠癌中低位直肠癌约占70%，其术后复发率较高，对患者的工作与生活质量造成严重影响。而直肠系膜残余的癌灶和盆腔侧方区域淋巴结转移是引发直肠癌患者术后复发甚至死亡的重要原因[1,2]。所以研究并掌握淋巴结的转移规律对于直肠癌的根治性切除具有重要的指导意义。为此我院对124例进行根治性低位直肠癌手术病例进行了回顾性分析，探讨低位直肠癌直肠系膜淋巴结转移规律。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年4月至2010年6月期间在我院进行根治性手术治疗的低位直肠癌患者124例，其中男性69例，女性55例；年龄27～85岁，平均年龄（54.67±1.61）岁；所有患者手术前均进行常规结肠镜检查及病理学检查，确诊为低位直肠癌。患者肿瘤直径为（1.9～11.2）cm，平均直径为（5.3±1.79）cm；其中28例肿瘤侵犯肠腔周径≤1/2，96例周径＞1/2；根据浸润程度分类：76例为外膜及周围脂肪，8例为黏膜及黏膜下层，34例为肌层，6例为穿破腹膜；大体分类：79例为溃疡型，18例为隆起型，27例为浸润型；病理学分型：27例为高分化腺癌，78例为中分化腺癌，19例为低分化腺癌。TNM 分期: 18例为Ⅰ期，44例为Ⅱ期，62例为Ⅲ期。

1.2 手术方法

依据全直肠系膜切除（TME）原则，对本组76例患者采用保肛直肠前切除术，对其他48例患者采用经腹会阴联合切除术。在手术镜协助下进行直视下锐性解剖，并对包裹在盆腔筋膜内的直肠及其系膜进行完整切除，将肠管上端至乙状结肠中段切除，对于想要保肛患者确保下端切缘距离原发灶＞3cm[3]。对于采用经腹会阴联合切除术所有病例均进行盆腔侧方淋巴结清除，清除范围主要包括直肠中动脉根部、髂总、髂内、髂外、骶中动脉以及腹主动脉分支等部位。

1.3 标本处理方法

为保持直肠系膜的生理及病理形态，将新鲜的手术标本马上固定在聚酯板上，同时相肠腔内塞填入充物以防肠管塌陷。然后用10%的中性福尔马林进行固定封闭，之后由肠管近端至远端依次切取5mm左右厚组织蜡块进行包埋及切片，将标本放置在载玻片上，用苏木精－伊红（HE）进行染色，待干燥后镜检。其他部位的组织采用同样的方法进行染色处理。

1.4 低位直肠癌直肠系膜淋巴结转移情况判断标准

对所有标本进行TNM 分期分类，参照Hermanek 等提出的原则对直肠系膜环周切缘进行分析评价。患者复查时凡在离手术切缘1mm的直肠系膜内检查到肿瘤细胞的病理，就可以判断为环周切缘肿瘤浸润（CMI），同时进一步检查盆腔各个区域癌转移淋巴结的分布情况。

1.5 统计学分析处理

采用SPSS13.0 统计学软件对所有数据进行分析处理，采用χ2检验及Peanson 秩和检验对患者的临床病理资料进行分析，P＜0.05 表明差异具有统计学意义。

2 结 果

低位直肠癌系膜转移率为72.58%。分析低位直肠癌直肠系膜淋巴结转移临床病理类型发现肿瘤直径＞3cm 的转移率明显高于直径＜3cm的病例。高分化腺癌病例转移率明显低于中、低分化病例。随着肿瘤TMN分期的增加，其转移率呈明显上升趋势。环周切缘阳性病例的转移率明显高于阴性病例。低位直肠癌直肠系膜转移率与患者性别、年龄、肿瘤侵袭肠壁周径、浸润程度及大体类型没有明显相关性，见表1。

3 讨 论

近年来全直肠系膜切除（TME）原则已经成为根治低位直肠癌必须遵循的原则，它是指在直视下锐性分离骶前筋膜脏层和壁层，同时在手术时完整切除盆筋膜脏层，在肿瘤下缘远端切除直肠系膜＞5cm，应用TME原则可以使直肠癌根治术后复发概率显著降低[4]。对直肠系膜沿冠状面整个周边切缘是否有肿瘤侵犯进行观察，是评价TME 手术效果的重要指标，而传统手术对直肠系膜切除不彻底，很容易导致术后复发[5]。

表1 淋巴转移与临床病理状态之间的关系

通过对本组资料结果进行分析显示低位直肠癌系膜转移率为72.58%。远高于其他文献报道的高、中位转移率19.2%。分析低位直肠癌直肠系膜淋巴结转移临床病理类型发现肿瘤直径大小、分化程度、TMN分期以及环周切缘都会对直肠癌直肠系膜淋巴结转移率造成影响，直径增大转移率增加，高分化腺癌病例转移率明显低于中、低分化病例，随着肿瘤TMN分期的增加，其转移率呈明显上升趋势。环周切缘阳性病例的转移率明显高于阴性病例。而转移率与患者性别、年龄、肿瘤侵袭肠壁周径、浸润程度及大体类型没有明显相关性。所以对于肿瘤直径＞3cm，在肌下层以上以及恶性程度高的低位直肠癌，应进行范围更广的直肠系膜切除，防止系膜淋巴结残留。

[1]谢本长,余枭,唐华勇,等.低位直肠癌直肠系膜淋巴结转移规律的临床探讨[J].中国现代手术学杂志,2011,2(1):15.

[2]许慕明,庄业忠,黄文河.低位直肠癌区域淋巴结转移规律及相关因素分析[J].广东医学,2008,6(6):29.

[3]刘超,刘宝善,徐琳.低位直肠癌淋巴结转移的分析[J].四川肿瘤防治,2006,1(19):23-24.

[4]于永扬,王存,周总光,等.低位直肠癌直肠系膜、盆腔侧方淋巴结转移规律分析[J].中华消化外科杂志,2007,8(4):6.

[5]吴泽宇,万进,姚远,等.进展期低位直肠癌侧方淋巴结转移的临床研究[J].中华外科杂志,2008,2(3):46.