无缝隙护理模式在乳腺癌根治保留肋间臂神经术中的应用

张珏兰 李俐

(解放军第113医院质控科，315040)

随着乳腺癌发病率的升高，乳腺癌改良根治术已成为治疗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌的主要方法。乳腺癌手术也越来越多地在保证治疗效果的同时尽可能地保全功能和减少手术并发症，以提高患者生活质量。我科自2002年以来开展乳腺癌根治术中保留主管感觉的肋间臂神经(ICBN)，2006年以后对乳腺癌根治保留ICBN患者按照无缝隙管理理念，延伸无缝隙护理模式，建立以患者需求为导向，以患者满意为目标的服务模式[1]，长期指导有效训练，效果较好，患者的上肢功能和美容效果同时得到保全，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006-07—2010-06，乳腺癌根治保留ICBN患者共186例，其中女性184例，男性2例；年龄22～74岁，平均年龄52岁。采用随机分组方法，实验组97例，对照组89例。

1.2 方法 对照组根据功能锻炼程序卡给予常规功能指导，实验组在此基础上给予系统的无缝隙干预，方法如下。

1.2.1 组织结构进行优化 体现一体化的无缝隙过程。①成立培训组：病区分为两个责任组，责任护士为负责人，配备1～2名护士，要求各小组必须掌握锻炼标准，然后根据功能锻炼程序卡对本组患者进行锻炼指导和督促检查。②实行弹性排班：在护理人员配备相对不足的情况下，根据科室护理人员的具体情况，增设协助晚班，增加晚间护理人员数量，由晚班对功能锻炼情况进行检查。③强调报告制度：对功能锻炼不认真、不按时的患者，应及时向护士长或经治医生汇报。④电话随访：责任护士对本组的出院患者进行随访，了解患者对功能锻炼的掌握情况及坚持情况，对依从性较差的患者，重新强调重要性外，再跟其家属进行沟通，让家属督促患者进行锻炼。有较高家庭支持度(APGAR)的患者有较强的求生欲望，能够很好地配合治疗，从而积极完成治疗计划[2]。

1.2.2 职能方面进行优化 ①重新分配功能锻炼时间：传统习惯都由责任小组决定功能锻炼时间，改变为由患者自主选择每天的锻炼时间。由于护理人员工作分配原因，晚间的护理人员相对薄弱，因此护理人员往往会要求患者在白天完成功能锻炼，患者被动接受，还会由于种种原因导致依从性下降。由患者自主选择锻炼时间后，患者重新安排了自己的接受探视、外出散步等时间，功能锻炼的顺从性提高，也提高了锻炼的有效性。②提供功能锻炼场所：乳腺癌是现代社会危害女性身体健康和心理健康的恶性肿瘤，导致女性自我形象紊乱，生活自信心下降。绝大多数女性不愿在陌生人面前展现自身缺陷，因此选择相对偏僻的房间作为锻炼场所对提高锻炼依从性有非常重要的作用。

1.2.3 运作过程进行优化 ①护理小组发放功能锻炼程序卡，按照术后时间要求进行指导，直到患者能熟练运用。②将功能锻炼时间卡挂在床尾，患者何时做功能锻炼，就在对应时间框内用笔打钩，护士巡视病房过程中对时间卡登记情况进行检查。③患者演示功能锻炼过程，对掌握较好的患者要鼓励，对掌握不够好的患者要进行再次培训。

1.3 观察指标 护理干预1个月及2个月后，对两组患者进行患肢功能恢复效果评价。将效果评价分为优、良、差。优：双上肢上举功能相差≤5 cm，外展功能达180°，旋转功能达360°；良：双上肢上举功能相差6～10 cm，外展功能在150°，旋转功能达300°；差：双上肢上举功能相差＞10 cm，外展功能达90°，旋转功能达270°[3]。

1.4 数据处理 临床资料应用SPSS 13.0软件进行统计分析，计数资料采用CMH χ2检验进行比较。P＜0.05表示两者差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理干预1个月后患肢功能恢复情况(表1) 护理干预1个月后，两组患者患肢功能恢复效果评价比较，实验组患肢功能恢复优于对照组，差异有统计学意义(CMH χ2=6.336，0.01＜P＜0.05)。

表1 两组护理干预1个月后患肢功能恢复情况[n(%)]

2.2 两组护理干预2个月后患肢功能恢复情况(表2) 护理干预2个月后，两组患者患肢功能恢复效果评价比较，实验组患肢功能恢复优于对照组，差异有统计学意义(CMH χ2=4.581，0.01＜P＜0.05)。

表2 两组护理干预2个月后患肢功能恢复情况[n(%)]

3 讨论

1989年，美国佛罗里达州的湖地医疗中心提出的无缝隙管理理念，已经在一些发达国家的部分医疗组织中得到了不同程度的实践，并收到一定的效果[4]。无缝隙管理理念，其基本精神是以患者为中心、快速反应、讲究效率、无缝隙服务、个性化服务等。概括一下有3个方面的内容：一是职能方面，其特征是可以向患者提供个性化的医疗服务，以满足患者个性需求为目的；二是运作过程，其特征是“一站式”服务模式，表现为连续的、完整的、弹性的；三是组织结构，其特征是尽可能的模糊结构之间的分割界限，弥补因分工明确、界限分明等带来的职能和结构的不连续性。实行无缝隙护理模式，一方面使护士知晓了工作的范围、内容及要求；明确了职责和标准；实行弹性排班，进一步加强了护士工作协作性，调动了工作最大积极性。另一方面使病人得到了高质量的护理，病人满意度是医院在激烈竞争的医疗市场中生存与发展的重要保障[5]，是反映护理质量高低的重要指标，也是促进质量改进的有效途径[6]。无缝隙护理模式是现代护理管理的新突破，对病人从入院到出院实行无缝隙护理模式，充分体现人性化、个性化的护理理念，达到了个体身体、心灵、社会的舒适状态。

ICBN为第二胸神经即第二肋间神经的外侧皮支，在胸小肌外侧缘后方、胸长神经前内方3～5 cm的第二肋间穿出肋间肌和前锯肌。切除ICBN常导致相应区域皮肤麻木、腋窝无汗症[7]及ICBN综合征[8]，表现为患侧上臂内侧后方及腋窝皮肤麻木或腋窝、上臂内侧及肩胛部持续刺痛或灼痛，文献报道其发生率为47.5%～76.5%[9]。保留ICBN可以减轻上肢异常感觉发生率及降低疼痛发生率，惠希增等小样本报道术后6个月发生率为≤7.4%[10]，同时还保全了患者的上肢功能和美容效果。因此提供系统、有效的患肢功能锻炼指导，可以帮助促进患肢功能最大程度地恢复，提高生活质量。

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