胰十二指肠切除术后中重度出血分析

卢诚军 杜 智 王毅军 袁 强 王 军 舒桂明 卢诚震

胰十二指肠切除术（PD）的病死率已经降至3%以下[1]，但并发症的发生率仍然高达11%～65%[2-3]。常见的术后并发症包括吻合口愈合不良、胰瘘、胃排空延迟。胰十二指肠切除术后出血（PPH）相对少见，但危险性较大。由于病理生理和临床表现的多样性，临床很难确定完善的诊断和治疗常规，迫切需要标准化治疗方案。笔者回顾性分析胰十二指肠切除患者中PPH的临床特点、发展过程及非手术和手术治疗的成功经验，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我院2000年1月—2009年12月实施胰十二指肠切除术的295例患者，均采用经典的Whipple手术，根据肿瘤类型等情况清扫淋巴结及周围软组织，Child法重建消化道，胰肠端端套入式吻合。

1.2 方法 收集PPH的严重程度、出血发生时间、出血部位、是否合并胰瘘及复杂的血管病变（如血管侵蚀、假性动脉瘤）、治疗的成功率和与PPH相关的病死率等临床资料。

1.3 指标定义

1.3.1 出血 出血的严重程度按国际胰腺手术研究组（IS⁃GPS）的标准来划分[4]。中度出血定义为血红蛋白浓度下降高于15 g/L，低于30 g/L，伴或不伴有间歇性的临床表现（如心动过速、平均动脉压的下降等），不必手术或非手术干预。重度出血定义为血红蛋白浓度下降超过30 g/L，伴有心动过速等临床表现，同时需要手术或非手术治疗干预。

哨兵出血是严重出血的先兆，被作为单独指标进行观察，定义为：（1）不连续但经腹引管或鼻胃管可见的明显出血，以及呕血、黑便。（2）血红蛋白浓度下降低于15 g/L。（3）不需要输血且出血可自发停止。（4）经过12 h以上的无症状期可再出血。按照出血发生的时间，术后1～5 d称为早期出血，第6天以后的称为延时出血。

1.3.2 胰瘘 参照文献[5]，术后3 d腹腔引流液超过30 mL/24 h，且淀粉酶浓度高于血清淀粉酶浓度3倍以上。

1.3.3 介入止血方式 在血流动力学稳定的前提下，动脉血管造影和上消化道镜可以实施。动脉血管造影仔细排查可能的出血部位。对于出血部位的血管可以使用钢丝环等进行栓塞，栓塞后股动脉导管鞘可留置24 h，如再出血可即刻进行再次造影检查。介入止血成功后常规CT或B超检查，如存在腹腔引流管移位、阻塞等情况，在B超引导下重新置管以保证引流通畅。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料进行卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 295例患者（全组）中发生中重度PPH（PPH组）共19例（6.4%）。PPH组在性别比例、年龄、手术时间、术中出血量几个方面与非PPH组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

Table 1 The general health condition of two groups表1 2组一般情况

2.2 PPH组术后病理结果 胰头癌9例，胆管癌6例，壶腹及乳头癌2例，十二指肠癌1例，肾透明细胞转移癌1例。

2.3 PPH组出血情况 中度出血9例（47.4%），重度出血10例（52.6%）。发生于胃肠道外的出血4例（21.1%），主要表现为腹引管内为血性引流液或瘘管内出血。发生于胃肠道内的出血14例（73.6%），主要表现为鼻胃管内血性引流液或呕血、黑便。同时发生于胃肠道内外的出血1例（5.3%），为合并胰瘘的延时出血。早期出血11例（57.9%），多集中于手术后72 h内；延时出血8例（42.1%），时间跨度为8～42 d，中位时间为10.4 d。哨兵出血5例，其中4例最终发展为重度出血，1例为中度出血，5例中4例与胰瘘相关，1例为胃残端出血。

2.4 胰瘘 全组胰瘘共16例（5.4%），出血前已存在可证实的胰瘘者6例，占PPH组的31.6%，同时胰瘘的患者均为延时出血。

2.5 PPH组介入止血方式及出血部位 12例行动脉血管造影，9例内窥镜检查，4例直接手术探查。出血部位胃残端2例，胃肠吻合口3例，应激性溃疡2例，胰腺断端2例，手术创面门静脉分支1例，血管侵蚀破裂2例，假性动脉瘤3例，原因未明4例。

2.6 PPH组预后 19例中16例痊愈，其中5例中度出血经过止血、输血等保守治疗出血停止；1例胃残端出血行内镜下钛夹夹闭；5例行介入栓塞治疗，其中1例因再出血行2次栓塞；4例直接再次手术，其中3例行单纯出血点缝扎止血，1例切开胰肠吻合口处空肠袢，缝扎胰腺断端出血点，再关闭空肠；1例介入栓塞无效后手术探查，行胰腺断端捆扎旷置，空肠残端关闭。全组围手术期并发症死亡7例（7/295，2.4%），与PPH相关死亡3例，占总死亡数的42.9%。死亡患者均为延时出血且均与胰瘘相关。1例为胰瘘致腹腔大出血，介入栓塞无效，因失血性休克死亡；1例为胰瘘致胃肠道内外大出血，介入栓塞后出血停止，后继发肝脓肿、败血症死亡；1例为胰瘘致消化道大出血介入栓塞无效，开腹探查，行全胰腺切除，后因严重代谢紊乱、肾功能衰竭、肺炎死亡。

3 讨论

胰十二指肠切除术（PD）是治疗胰头周围肿瘤的唯一根治性手段，由于手术相对复杂，其术后早期并发症发生率仍较高，如处理不当会引起较严重的后果。PPH并不是常见并发症，但是因PPH相关因素所致死亡（3/7）却占总死亡例数的42.9%，可见PPH是严重威胁患者生命安全的并发症之一。

在出血时间方面，确定是早期出血还是延时出血对于治疗的选择十分重要，不管是胃肠道内还是胃肠道外出血，多数文献认为早期出血比延时出血预后好[6]。基于Choi等[6]的临床经验，笔者把手术后早期出血定义为术后5 d内。早期出血无相关死亡患者，而延时出血则有3例相关死亡。

早期出血多与手术技术因素相关，可能的原因包括手术野止血不彻底导致的腹腔内出血、吻合口的缝扎不牢固所致的胃肠道内出血，胰腺断面出血导致胰肠吻合口内出血等。对于腹腔内出血的患者，应立即再次开腹手术。然而，对于胃肠道内的早期出血，除常规止血处理外，应首选急诊消化道内窥镜探查，如发现明确的胃肠吻合口出血，可考虑内镜下止血；但如无明确胃肠吻合口出血的证据，或经内镜治疗而血流动力学指标仍无法稳定，则应及时手术探查。因胰肠吻合口内的出血往往可经胃肠输入袢流入输出袢，而难以与胃肠吻合口并发症鉴别，故术中应依次探查胰肠、胆肠及胃肠吻合口。如积血主要位于胰肠和胃肠吻合口间的肠袢，且积血肠袢张力较高，则应高度怀疑胰肠吻合口漏和出血，可切开胰肠吻合口远端空肠进行检查；如确诊胰肠吻合口出血，应对胰肠吻合口和胰腺残端进行仔细止血。

早期出血也与使用吻合器和残端闭合器有关，出血发生在手术后24 h内,术后发现鼻胃管内持续性新鲜血液，提示有吻合口出血。本文2例再次手术控制出血，1例内镜下止血成功，另一例通过输血等保守治疗出血停止。使用吻合器进行胃肠吻合及残端闭合器行胃残端关闭时,要确定吻合器和闭合器的安全有效性,以免术后早期出血。手术中精细熟练的操作、严密吻合、彻底止血是有效预防术后早期出血的关键。

与早期出血不同，延时出血多伴有胰瘘，而且前期多表现为具有间歇性出血特征的哨兵出血，虽然出血可以自止，但是12 h后多再次出现。本组结果表明，胰瘘所致的血管侵蚀性破裂和假性动脉瘤形成是延时出血的主要原因，并且具有较高的病死率，是严重威胁患者生命安全的并发症。

文献认为胰瘘是PD术后最常见的并发症，常诱发腹腔感染或出血,病死率高达40%以上[3,7]。本研究结果表明，胰瘘发生后一定要重视引流的通畅性，必要时B超引导下重新置管引流，可以有效预防延时出血的发生，特别对于止血成功患者，重置通畅的引流，可以使再出血的发生率下降。哨兵出血虽然每次的出血量不多，但是却可能为血管侵蚀性破裂和假性动脉瘤形成所致的持续性动脉破裂出血的先兆，必须给予足够的重视。

延时出血发生后，首选的诊断为动脉血管造影以明确出血部位，治疗以介入栓塞为主要手段[2-3，8]，必要时可留置股动脉血管鞘，以备再次造影、栓塞。如出血量大、出现严重的血流动力学障碍或介入栓塞失败，应积极手术治疗。

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