腰椎爆裂骨折合并椎板骨折的手术疗效分析

鲁秋东 扈文海

腰椎爆裂骨折累及椎板是一种特殊类型的腰椎爆裂骨折。由于脊柱三柱结构破坏严重，既伴有椎体骨折块对脊髓神经的压迫，又伴有硬膜破裂及椎板内马尾神经卡压[1]，前路手术不能解除其卡压且难以修补硬膜囊，因此此类骨折是后路手术的绝对适应证。我院自2004年1月—2008年10月共收治腰椎爆裂骨折合并椎板骨折损伤者32例，均行后路手术，完整修复硬膜囊，伤椎椎弓根通道植骨、短节段椎弓根钉固定，随访1～2年，内固定效果满意，神经功能恢复尚理想，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组32例中男18例，女14例，年龄18～55岁，平均37.5岁。所有病例均为伤后6 h内入院。均为高处坠落伤。入院后予X线、CT及MRI检查，骨折损伤节段为L1～3，1个椎体损伤6例，连续2个椎体损伤26例，CT提示椎体爆裂骨折、椎板骨折，伴（或不伴）关节突脱位，骨折块及破碎椎间盘均突入椎管，椎管占位大于2/3。MRI提示脊髓及神经损伤，硬膜囊明显受压，硬膜囊破裂，脑脊液外漏，棘上及棘间韧带撕裂。Cobb角30°～60°，平均40°。脊髓功能按Frankel分级：A级12例，B级14例，C级4例，D级2例。手术均在入院1周内进行。

1.2 手术方法 在气管插管全身麻醉下手术。患者俯卧位，常规消毒铺巾，以术前定位的伤椎体表标志为中心做后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，显露伤椎及其上下各一椎体的棘上韧带，见棘上韧带断裂，以骨折部位为中心，分别由其头侧、尾侧正常椎板开始小心剥离椎板，逐渐向骨折椎板靠近，见伤椎棘间韧带断裂，椎板骨折，骨端内陷并嵌入椎管，单侧（或双侧）关节突脱位，此时应十分小心，轻轻向上提拉椎板断端，可见马尾神经嵌入椎板骨折间隙，部分断裂，损伤严重，硬膜囊多处纵行撕裂。进行椎板减压后将马尾神经回纳于椎管内，暂不修复硬脊膜。经双侧伤椎椎弓根通道植骨，选择较短的椎弓根钉固定，依次放置后路AF系统内固定物，撑开压缩的椎体，并用足型打压器向腹侧打压突入椎管的椎体骨块，C型臂透视见压缩椎体撑开，椎体后缘前移，椎体前后缘高度恢复。然后用神经剥离子剥开腹侧硬脊膜，探查神经根，见神经根水肿，均未见断裂，缝合硬膜囊，然后横突后外侧自体骨植入，放置引流管，关闭切口。经CT测量椎管占位率（横断面椎管最狭窄处前后径/上下正常节段椎管前后径均值×100%）。

2 结果

32例术中均见棘上及棘间韧带断裂、椎板骨折塌陷，其中28例术中见硬脊膜多处纵行撕裂，马尾神经疝出并嵌入骨折间隙，部分断裂，见图1a。另外4例仅存在硬脊膜撕裂，马尾神经未断裂，但存在不同程度的神经挫伤水肿。脊柱后凸Cobb角术前平均为40.2°±3.8°，术后平均减小到7.1°±2.4°。术前伤椎前缘高度比率平均为18.0%±5.2%，术后伤椎前缘高度恢复到92.5%±3.2%，见图1b、c。椎管占位率术前平均为85.2%±4.5%,术后平均减少到6.4%±1.3%，见图1d。12例A级患者术后提高到B级8例，其余4例没有改善；14例B级患者术后提高到C级8例，提高到D级4例，另外2例没有改善；4例C级患者术后提高到D级；2例D级患者术后提高到E级。术后12个月腰椎X线片及CT显示伤椎椎体内呈高密度影，骨折线模糊，未见明显骨质吸收，横突间后外侧植骨获得骨性愈合，均未发现螺钉折断、松动等并发症，见图1c。

3 讨论

腰椎爆裂骨折并椎板骨折、硬膜破裂的损伤机制目前不清楚。Carl等[2]推测高处坠落产生的巨大轴向压缩力及屈曲应力作用于椎体、椎间盘及关节突，上关节突的应力经下关节突、椎板向上传导，椎弓根向侧方崩裂，椎板骨折断端刺破硬膜囊，马尾神经卡压在椎板骨折裂隙内。Tisot等[3]研究表明，伴有椎板骨折的脊髓损伤程度明显高于不伴有椎板骨折的病例。本组病例中发现硬膜囊撕裂范围往往超过骨折断面长度，其机制可能为骨折断端刺破硬膜同时受神经根牵拉所致。Holm[4]曾报道马尾神经75%的营养来自脑脊液，25%来自血供，若脑脊液外漏，短时间内脑脊液循环不能建立，致使马尾神经大部分营养丧失，继续出现继发性损害。因此，及早修复硬脊膜是确保马尾神经修复的关键。本组病例中，术后随访均有明显好转。

伤椎椎弓根通道植骨，并椎弓根钉撑开固定，有利于恢复和稳定椎板形态。最新研究发现，终板受外力压缩可造成部分软骨终板钙化，降低其血管通道容积，加速椎间盘退变，而牵引或免负重可使钙化的终板再度血管化[5-6]。伤椎使用较短的椎弓根钉能够通过与椎弓根及中柱的压配起到三维矫形及坚强固定作用[7]，从而避免活动时伤椎平移导致脊髓神经损伤加重及伤椎骨折端微动导致骨折不愈合等并发症。伤椎椎体内螺钉的应力作用可促进伤椎椎体前柱骨折的愈合和骨小梁的改造塑形，避免了骨折固定后由于钉棒系统应力遮挡所致的伤椎椎体骨量丢失的发生，提高植骨愈合率。

因此，临床上椎板骨折要高度重视硬膜囊撕裂、马尾神经嵌压可能，及时行后路手术还纳嵌压的马尾神经，完整修复硬膜囊，选择性的伤椎内置钉，手术操作简单，出血少，效果优良，值得临床推广应用。

[1]张银顺,张建湘,华兴一,等.合并椎板骨折的L2-L5爆裂性骨折伴硬膜及马尾神经卡压[J].颈腰痛杂志，2009,30（4）：313-316.

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[3]Tisot RA,Avanzi O.Laminar fractures as a severity marker in burst fractures of the thoracolumbar spine[J].J Orthop Surg(Hong Kong)，2009，17(3):261-264.

[4]Holm S.Quantification of nutritional contribution from the cerebro⁃spinal fluid and the intraneural blood vessels in spinal nerve roots.International society for the study the lumbar[J].Spine,1991,31(2):21-25.

[5]Hee HT,Chuah YJ,Tan BH，etal.Vascularization and morphologi cal changes of the endplate after axial compression and distraction of theintervertebral disc[J].Spine,2011,36(7):505-511.

[6]Shirazi-Adl A,Taheri M,Urban JP.Analysisof cell viability in inter⁃vertebral disc:Effect of endplate permeability on cell population[J].JBiomech,2010,43(7):1330-1336.

[7]Mahat A,Kim C,Wedemeyer M,etal.Shortsegment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture[J].Spine,2007,32(14):1503-1507.