支气管动脉栓塞治疗大咯血45例临床分析

史丽霞 李 莉 杜钟珍 孙 昕 范 勇 孙建中

大咯血是指一次咯血量超过100 mL或24 h咯血量超过500 mL，有部分患者出血后无力咯出血液而积存于气道，有窒息等危重病状，仍视为大咯血[1]。常规内科治疗大咯血效果欠佳，外科手术创伤大，手术有一定难度，且易受基础疾病影响，难获得满意疗效。近年研究发现，对于药物治疗无效的大咯血，选择性支气管动脉栓塞（bronchial arteryembolization，BAE）治疗的好转率达76.7%～96%[2]。我院2009年8月—2010年8月行支气管动脉栓塞治疗大咯血患者45例，效果较好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组45例中男33例，女12例，年龄18～83岁，平均（56±17）岁；其中肺结核咯血20例，支气管扩张症9例，咯血待查就诊12例，肺癌咯血2例，肺脓肿咯血1例，肺真菌病1例。所有患者均符合临床大咯血诊断标准，经内科治疗无效或疗效不佳。

1.2 方法 常规消毒铺孔巾，在DSA机监视下利多卡因局麻。采用seldinger法经右股动脉穿刺，穿刺成功后引入5 Fpig导管于主动脉弓造影，确定支气管动脉位置及分布后，分别行双侧支气管动脉、邻近肋间动脉和胸廓内动脉造影，造影剂选用碘普罗胺，稀释后，高压注射器注射法行数字减影血管造影，观察造影情况，了解是否多支供血，确定出血血管，观察分析其行程、管径及与周围血管的关系，观察支气管动脉有无扩张、扭曲、新生小血管增多及动脉瘤样扩张，是否有胸廓内动脉、肋间动脉、膈动脉、甲状颈干、锁骨下动脉的其他临近侧支循环。然后用3Fmicrocatheter超选后，根据情况用明胶海绵颗粒栓塞靶血管或弹簧栓栓塞动脉主干，直至中远段支气管动脉不显影，动脉血流完全或基本阻断视为栓塞满意。术后拔管，压迫止血，加压包扎固定。

2 结果

2.1 病变血管造影下的表现 病变血管中90%来源于支气管动脉，非肿瘤性咯血患者支气管动脉增粗为正常的2倍以上，血管迂曲延长，增多增粗成网状、扫帚状或成瘤样扩张。活动性出血病变可见造影剂外溢成片状、环状或团状等。肿瘤患者可见肿瘤染色。5例与肋间动脉共干，造影后出血部位显示血管迂曲、增粗，见图1，在出血部位予弹簧栓封闭，见图2。1例患者造影后显示右侧支气管动脉与右侧第二、四肋间动脉共干，支气管动脉-肺静脉瘘，见图3。2例患者造影后右侧支气管动脉与迷走支气管动脉共干，示血管迂曲、增粗，见图4。8例患者支气管动脉造影后左右共干，右侧支气管动脉上分支局部出血，见图5。本组中1例患者的1支出血血管与脊髓前动脉共干，而未栓塞该支血管。

2.2 手术后近期疗效及术后随访结果 45例患者中43例即刻止血，2例咯血量明显减少。所有患者术后随访6个月，2例出现再咯血，其中1例为肺癌患者，肿瘤进展，出现间断咯血，未再干预；另1例为支气管扩张症患者，出现侧支循环，经再次栓塞治疗，咯血停止。余43例未见复发。43例患者继续随访2个月，其中1例肺结核患者咯血复发，再行栓塞治疗并加强原发病治疗，随访至今未发现再咯血，余42例未见复发。

2.3 术后合并症 术后3例出现低热，10例出现胸前区疼痛，对症治疗可缓解，未见脊髓损伤等严重并发症。

3 讨论

咯血是呼吸内科常见的急重症之一，病死率高。经病理解剖学研究证实，咯血多数来自支气管动脉[5]，本研究亦证实此点。本研究行BAE的有效率达95.6%（43/45）。不良反应轻微，复发率4.4%（2/45）。

咯血复发主要由于侧支循环的建立、支气管动脉及相关体动脉造影示问题血管多及原发病等因素[6]。常见于栓塞后的1～2个月及1～2年。少数由于肺外体循环动脉（膈动脉）供血漏栓致咯血早期复发，采用逐级多重栓塞技术并合理选择栓塞材料能有效降低复发率。

最常见的栓塞材料为明胶海绵微粒及弹簧圈，一般选用微粒>300μm不会栓塞到支气管肺动脉的吻合支，可避免造成支气管缺血坏死，且可使脊髓动脉栓塞的危险性降至最低。一般明胶海绵微粒适用于较小动脉的栓塞，配合予弹簧圈封闭，可大大降低复发率[7]。

BAE并发症有脊髓损伤、异位栓塞、栓塞后发热、胸闷、肋间痛、胸骨后烧灼感、吞咽疼痛及支气管黏膜坏死等。为减少并发症，笔者有几点体会：（1）支气管动脉造影尽可能使用毒性小的非离子型造影剂，如造影发现脊髓动脉显影则栓塞前导管头端务必超选择以避开脊髓动脉。（2）注入栓塞剂时更要格外仔细，尤其是右侧第4～8肋间动脉造影时。（3）应用直径小的颗粒物质或液体成分时应慎重。

综上，BAE治疗大咯血是一种有效、微创并相对安全的方法。

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[5]单鸿，罗鹏飞，李彦豪，等.临床介入治疗学[M].广州:广东科学技术出版社，1997：183-186.

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