从血液透析用水质量入手提高透析室管理水平

左 力

按照常规透析(4h/次，3 次/周，透析液流量500 ml/min)计算，血液透析(HD)患者的血液每周要通过透析膜与360L透析液接触、进行溶质交换。透析液质量好坏直接关系到HD患者的生命安全。

透析用水质量由多方面构成，包括残余氯、细菌、内毒素、化学污染物、残留的消毒剂等。当透析室发生群体不良事件时，容易将其与透析液质量联系起来;若患者仅有一些慢性病症，很容易被误认为“尿毒症”的正常表现而延误诊断。

残余氯

氯胺是常用的自来水消毒剂。自来水在市政管线内流动过程中，氯胺逐渐消耗，到达透析室的自来水中的残余氯包含了次氯酸等游离氯和氯胺等化合氯。单独监测游离氯是不安全的，因为氯胺可能超标;单独监测氯胺亦不安全，因为游离氯可能超标;必须监测总残余氯，其中包含了游离氯、氯胺和其他化合态氯。

美国医疗器械进展协会(AAMI)制定的透析用水总残余氯标准为＜0.1mg/L。总残余氯超标的最大危害是溶血，透析室患者群体发生急性溶血事件时，容易想到残余氯严重超标。当患者发生缓慢溶血时，可能仅表现为重组人类促红细胞生成素(rhEPO)使用量偏大，临床上不易识别，容易造成漏诊。下面两种情况应当把透析液总残余氯超标作为鉴别诊断:(1)透析患者rhEPO的平均用量逐渐增加;(2)一个透析室rhEPO的平均用量或rhEPO抵抗患病率明显高于另一个透析室。

按照 AAMI标准，透析用水总残余氯＜0.1mg/L即是安全的。进一步降低该标准采用的残余氯高限是否可进一步改善HD患者rhEPO用量和远期预后，目前尚无证据。

细菌和内毒素

AAMI 2012制定透析用水细菌总数不应超过100 CFU/ml，内毒素不应超过0.5 EU/ml，当细菌和内毒素分别超过50 CFU/ml和0.25 EU/ml时即应采取纠正措施。这只是针对病原微生物的最起码要求，这是因为:(1)如果细菌完全崩解破裂，200 CFU/ml的细菌浓度产生的内毒素浓度将远远超过2 EU/ml，因此存在安全隐患。(2)细菌在崩解时不但释放内毒素，还释放DNA片段等菌体成分。而内毒素以外的菌体成分不在各种指南建议的监测范围，实际日常工作中也不监测。(3)细菌在新陈代谢过程中不断释放毒素(如外毒素等)，这些毒素对人体是有害的，但不在监测之列。(4)如果内毒素2 EU/ml是细菌自然崩解时的浓度，则透析液细菌浓度一定相当大，虽然内毒素在安全范围，但细菌正常新陈代谢的产物对机体的影响将十分明显。

透析液中的细菌为水生菌，对水生菌进行培养需要使用寡营养培养基(如R2A培养基、TSA培养基等)。如果用培养人体组织液的培养基来培养透析用水，则往往阴性，使我们误以为无细菌生长。但实际上被测样本中存在大量细菌，进行内毒素检查时可呈阳性反应。

已有研究表明，即使进行低通量透析，其中的内毒素片段和细菌的某些代谢产物也可以弥散进入血液。这是透析患者微炎症状态的重要原因之一。因此，当使用高通量透析器时，应保证透析液达到超纯标准;当进行血液滤过和血液透析滤过时，应当保证置换液达到静脉输液标准。

当透析室患者群体出现内毒素反应，容易想到透析用水问题。如果透析室内部C反应蛋白(CRP)平均值逐步升高，或者透析室CRP平均值明显高于其他透析室，应考虑透析用水微生物超标并进行相应的检测和处理。

已有研究表明，使用超纯透析液或达到静脉输液标准的透析液进行普通透析可改善微炎症状态。但是，基于经济因素的考虑，且当前也无直接证据表明更纯净的透析液可改善HD患者的生存率，所以这种更纯净的透析方案目前尚未被大多数指南推荐。

化学污染物和消毒剂残留

透析液质量监测指标还包括化学污染物和消毒剂残留。化学污染物主要靠离子交换树脂和反渗膜清除，反渗膜清除化学污染物的能力跟膜本身特性和产水量有关，产水量大时，通过反渗膜的化学污染物越多，其解决办法是降低产水量或采用双反渗技术。

消毒剂残留可发生于水路消毒后未充分冲刷，或复用的透析器在使用前未充分清洗。水路消毒后，应当使用至少3倍水路容量的反渗水冲刷，以使消毒剂充分排出，冲洗结束后还应当采用痕量检测来判定消毒剂残留浓度是否达安全范围。复用的透析器在使用前，必须充分清洗并进行痕量检测，保证消毒剂残留在允许范围。

数十年的临床经验表明，当前所采用的化学污染物和消毒剂残留的允许值是安全的。进一步严格限制化学污染物和消毒剂残留的允许值是否能改善HD患者长期预后，这个问题尚无明确的答案，同时考虑到经济因素，包括双反渗技术，废止透析器复用在内的措施未被广泛采用。

总之，透析液质量像是装在一个由数个木板围成的木桶里的水，这些木板就是保证透析液质量的各个方面。只有每一个木板都是完整的，这个木桶才能装满水;只要有一块木板的高度下降或其任何位置有破损，则这个桶就不能将水装满。同样是按照各种指南规范地管理HD患者，有的透析室的患者的症状多、血压不好控制、rhEPO用量大、CRP明显偏高，而有的透析室则患者状况明显较好，可以推测透析液质量在其中可能起了很大的作用，症状多的透析室的透析液质量可能不达标，但未高到导致群体事件的水平;症状少的透析室的透析液质量不但达标了，而且可能比指南推荐的标准做的更好。