血液透析用水质量控制与患者远期并发症

甘华陈凌

维持性血液透析(MHD)患者生存期及生活质量除与透析充分性、透析器的生物相容性有关外，还与透析用水的质量密切相关。水处理系统用于制备透析用水，其组成包括前处理系统、反渗装置及输水管路三部分。前处理包括沉淀物过滤器、活性炭过滤器及软水器，去除水中颗粒、Fe2+、Mn2+、Ca2+、Mg2+、Al3+、活性氯及氯胺等。反渗装置是水处理的核心部分，基于分子筛和离子排斥原理，可清除水中90%～95%有机和无机污染物。

透析用水的污染包括化学物质污染及微生物污染。化学污染物超标的原因主要在于原水滤过不彻底或原水中某种成分含量过高、水处理系统日常维护不够或系统出现故障、透析浓缩液中含有杂质或水通路中溶质析出三个环节。因此，解决化学污染物超标首先了解透析中心当地水源状况，根据实际配置水处理系统;其次做好水处理系统的日常维护，包括消毒、滤料及反渗膜更换;第三是使用化学性质稳定的输水管路及高质量的透析浓缩液。

随着透析用水制备的规范及现代透析技术的不断发展，水处理过程将去除微生物污染尤其是防止内毒素的产生和由此引起的急慢性并发症摆在首位。透析用水中常见细菌为革兰阴性菌，易附着在反渗水箱、透析液原液桶及管道死腔等表面形成生物膜。生物膜保护细菌对抗消毒剂杀灭作用，一旦形成则很难清除。革兰阴性菌产生的部分内毒素及其碎片可经弥散作用通过透析膜进入血液，引起热原反应。预防和控制微生物污染是透析用水质量控制的重要方面。首先，为减少生物膜形成，建议使用最短距离、连接头少、管路无死腔、相容性好的优质管道，保证透析用水单流向并处于持续流动状态。其次，透析液配制是细菌污染的主要环节，尤其碳酸氢盐溶液是细菌生长最好的培养基。使用干粉配制B液时，必须现用现配，透析结束后剩余浓缩液全部倒掉，用反渗水清洗液桶。第三，采用适当有效的消毒策略，定期对反渗系统、管路、浓缩液桶及透析机等细菌易附着部位进行冲洗和消毒。常用消毒方式有化学消毒、热消毒及紫外线消毒等，可根据水处理系统各部分的不同组成和各部位细菌污染的程度采用不同的消毒方法。在B粉溶解桶和(或)透析机上安装内毒素过滤器，也是清除细菌和内毒素的有效方法。第四，定期监测透析用水及透析液生物学品质。采样应在系统消毒之前，于专用采样口进行采样。

MHD患者长期接触质量控制不佳的透析用水可导致免疫功能下降、淀粉样变、动脉粥样硬化、MIA综合征(营养不良、慢性炎症、心血管事件综合征)等远期并发症。

β2微球蛋白(β2-MG)相关淀粉样变(透析相关淀粉样变)

β2-MG相关淀粉样变是长期MHD患者的严重致残性并发症。国外报道在透析前5年其发生率＜5%，10年后可达65%，透析龄＞20年的患者几乎都并发透析相关淀粉样变。发生机制主要为透析治疗中，内毒素污染使单核细胞反复被激活，刺激其合成释放β2-MG增加，同时肾衰竭时β2-MG清除障碍，致使β2-MG在体内蓄积。β2-MG主要沉积在骨关节，临床上常表现为腕管综合征、肌腱滑膜炎、肩关节炎、破坏性骨关节病变等，沉积于其他部位可引起消化道出血、心肌功能障碍、甚至致死性心律失常。

动脉粥样硬化

动脉粥样硬化及其导致的心脑血管意外是MHD患者死亡的主要原因，即使接受冠心病二级预防，仍有40%～60%HD患者死于心脑血管意外。透析用水成分及污染均可导致动脉粥样硬化。透析液中所含钙成分使患者透析后钙超载达到高峰，加重钙离子向心血管等软组织沉积，导致血管钙化。另外，微生物污染也是导致动脉粥样硬化形成的重要因素之一，其发挥作用的机制主要在于脂多糖形成。脂多糖使炎症因子、组织因子、纤溶酶原激活物抑制剂等合成释放增加，造成血管内皮细胞和单核细胞结构和功能改变，加速动脉粥样硬化和血栓形成。

营养不良

MHD患者营养不良的发生率为18%～70%。透析不充分及蛋白质能量摄入不足与营养不良的发生密切相关。此外，透析用水微生物污染可通过脂多糖的直接作用(如损害骨骼肌蛋白质代谢、刺激瘦素合成诱导厌食等)导致HD患者营养不良。脂多糖诱导激活的炎性细胞因子也可引起患者食欲不佳、蛋白合成减少及分解增加等，间接引起HD患者营养不良。

透析脑病(透析性痴呆)

透析性脑病是一种致命性神经病综合征，常在接受透析后3～4年出现。1991年美国报道其发生率为0.2%，致死率为23%。早期表现为口吃，严重可有记忆力丧失、幻觉、失语、震颤及肌痉挛等。透析性脑病与年龄、原发病及HD无关。透析用水中铝、铅、钙、镁等化学成分与透析脑病有关，其中铝中毒是主要原因。水中铝主要来源于自来水中加入硫酸铝、水加热系统的铝电极和管道系统中的铝泵等。应用反渗装置制备透析用水，有效清除有害的铝成分后，其发生显著减少。

综上，随着MHD患者生存期的延长，其远期并发症，尤其透析相关并发症的发生率越高，致残率越高，且透析相关并发症的发生于透析用水质量密切相关。因此，正确设计水处理装备，细心维护水处理系统，及时更换滤料、反渗膜，规范配置透析液及定期检测透析用水生物学品质是提高透析患者生活质量的重要保障。