小剂量兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白与抗人T细胞猪免疫球蛋白在肾移植诱导治疗中的比较

冯小芳 闵 敏 左富姐 周梅生 王立明

肾移植术血管重建后可能触发个体特异性排斥反应，预防或调节供体特异性排斥反应比阻止已发生的排斥反应更为有效且易于实施。这为临床采用多克隆抗体作为免疫诱导治疗提供了全新思路。抗胸腺细胞球蛋白和抗淋巴细胞球蛋白多克隆抗体能高效地抑制T细胞介导的免疫反应，并选择性的预防各种刺激因子诱发的B细胞活化，临床长期应用于预防、治疗器官移植术后受者的排斥反应，可有效降低排斥反应的发生率，减少移植肾功能延迟恢复(DGF)的发生，其中以兔抗人胸腺细胞球蛋白(即复宁)与抗人T细胞猪免疫球蛋白(ALG-P)最为常用。本文比较了首次尸体肾移植患者使用小剂量即复宁(3mg/kg)或常规ALG-P诱导治疗的效果。

对象和方法

研究对象 2009年5月至2011年5月于上海长征医院器官移植中心接受首次尸体肾移植术者120例，其中男性 73例，女性 47例，平均年龄39.11±1.05岁(19～62岁)，原发病分别为慢性肾小球肾炎80例、IgA肾病13例、高血压肾病10例、多囊肾9例，肾结石3例、慢性肾盂肾炎3例、糖尿病肾病2例。供受者的ABO血型相合，术前群体反应性抗体(PRA)和淋巴细胞毒交叉配型试验(CDC)均＜10%。

分组 (1)小剂量即复宁组:共36例，普乐可复(FK506)治疗25例，后改用环孢素A(CsA)者4例;CsA治疗11例，后改用 FK506者2例。(2)ALG-P组:共44例，FK506治疗30例，后改CsA者5例;CsA治疗14例，后改用FK506者2例。(3)对照组:共40例，FK506治疗27例，后改用CsA者6例;CsA治疗13例，后改用FK506者5例。三组患者性别、年龄、原发病、移植肾冷热缺血时间、CsA和FK506治疗构成比等均无明显差异(表1)。

用药方法

免疫诱导方案 (1)小剂量即复宁组:手术当天至术后2d静脉滴注即复宁1.0mg/(kg·d);(2)ALG-P组:手术当天至术后6d静脉滴注ALG-P 500mg/d，术后7～8d改为 ALG-P 250mg/d;(3)对照组:未使用多克隆抗体。

表1 三组患者的基线资料比较

免疫抑制方案 GsA/FK506+吗替麦考酚酯(MMF)+泼尼松，术后当天开始及术后2d，用甲泼尼龙500mg/d冲击治疗，之后快速减量，术后1周口服泼尼松40mg/d维持，术后1月10～15mg/d维持，术后3月5～10mg/d维持;MMF用量为1～1.5 g/d;CsA 起始量为 6mg/(kg·d)，FK506 为0.15mg/(kg·d)，并根据血药浓度调整 CsA 或FK506剂量。

观察指标 术后随访均超过12月，观察白细胞、血小板、外周血T淋巴细胞绝对值、肾功能恢复情况、过敏反应发生情况、继发感染、急性排斥发生率和DGF发生率等。

肾功能恢复正常定义为:血清肌酐(SCr)＜140 μmol/L，24h尿量＞1500 ml。急性排斥诊断标准:根据临床排斥积分表［1］，若积分≥4诊断移植肾急性排斥，可疑排斥者通过细针穿刺活检病理判别。DGF诊断标准［2］:(1)肾移植术后1周内至少需行1次血液透析治疗;或(2)肾移植术后连续3d SCr下降幅度少于前日的10%;或(3)术后1周SCr仍未将至400μmol/L;或(4)术后无尿或24h尿量＜1 200 ml。

检测方法 外周血T淋巴细胞绝对值的测定采用美围BD公司FAcscaJihur流式细胞仪，美国BD公MultiTESTCD4，CD8/CD3/CD45荧光染色试剂，利用MultiTEST自动软件，上样并自动获取及分析数据以检测T淋巴细胞绝对值。

统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料结果以均数±标准差表示，先行方差齐性检验，方差齐时组间比较采用单因素方差分析，方差不齐时采用秩和检验;计数资料采用卡方检验，同组治疗前后均数比较采用配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

外周血T淋巴细胞绝对值 术后CD3+T细胞急剧下降，术后3d降至最低，对照组术后1月恢复至术前水平，而ALG-P组与小剂量即复宁组均于术后半年逐渐恢复至术前水平。与对照组相比，ALG-P组和小剂量即复宁组术后3d、9d、1月、3月CD3+T细胞数量均明显降低，其中小剂量即复宁组术后第3天及术后第9天较ALG-P组下降更明显(表2)。CD4+T细胞在术后也开始急剧下降，小剂量即复宁组术后第3天CD4+T细胞几乎为零，对照组术后1月即恢复至术前水平，而ALG-P组与小剂量即复宁组术后1年才恢复至术前水平。与对照组相比，ALG-P组和小剂量即复宁组术后3d、9d、1月、3月、6月CD4+T细胞数量均明显降低，其中小剂量即复宁组术后3d、9d、1月、3月较ALG-P组下降更明显(表3)。

表2 三组患者CD3+T淋巴细胞绝对值的变化

表3 三组患者CD4+T淋巴细胞绝对值的变化

肾功能恢复情况 在术后3d、9d、1月、3月、6月、1年三组肾功能恢复正常的比例见表4。从术后9d开始，ALG-P组及小剂量即复宁组肾功能恢复情况高于对照组(P＜0.05)，而小剂量即复宁组在第1月、第3月时肾功能恢复情况优于ALG-P组(P＜0.05)。

表4 三组患者肾功能恢复正常的时间

急性排斥、DGF、感染、过敏反应及对血白细胞、血小板的影响

急性排斥发生情况 对照组3月内共15例发生急性排斥，其中4例发生于术后1周内，12例发生于术后1月内，10例经抗排斥治疗逆转;ALG-P组3月内共11例发生急性排斥，1周内无急性排斥，8例发生于1月内，其中9例经抗排斥治疗逆转;小剂量即复宁组3月内共5例发生急性排斥，1周内无急性排斥，3例发生于1月内，其中4例经抗排斥治疗逆转。ALG-P组及小剂量即复宁组与对照组相比，急性排斥发生率降低，急性排斥发生后经抗排斥治疗逆转率增加(P＜0.05);小剂量即复宁组与ALG-P组相比，急性排斥发生率降低(表5)。术后3月至1年，对照组共3例发生急性排斥，ALGP组及小剂量即复宁组各2例发生急性排斥，三组间无明显差异，经抗排斥治疗各有2例发生逆转。

DGF发生情况 ALG-P组及小剂量即复宁组DGF发生率明显低于对照组，而小剂量即复宁组又低于ALG-P组(表5);对照组DGF经治疗后逆转3例(50%)，ALG-P组逆转3例(75%)，小剂量即复宁组逆转1例(100%)，DGF发生后逆转率ALG-P组及小剂量即复宁组高于对照组(P＜0.05)。

感染率 术后3月内各组具体感染率及发生部位见表5、6。各组感染发生情况无明显区别，其中每组各2例确诊为巨细胞病毒(CMV)感染;术后3月至1年，对照组感染8例，ALG-P组9例，小剂量即复宁组7例，各组无明显区别。感染患者经积极抗感染及其他对症支持治疗，每组各1例死亡，其他患者好转。

过敏反应、白细胞和血小板的变化 ALG-P组及小剂量即复宁组过敏反应及血小板减少情况高于对照组，经积极治疗后均明显好转;ALG-P组与即复宁组相比无明显区别。术后3月至1年，各组血小板、血白细胞相比无明显区别。

表5 三组患者术后3月内发生不良反应的比较［n(%)］

表6 三组患者术后3月内发生感染的比较

讨 论

多克隆抗体作为免疫诱导药物在肾移植中的应用越来越广泛，现已被国外许多移植中心所采用［3］，其主要作用有:(1)延迟首次急性排异反应或减轻排斥反应，病理变化较易逆转;(2)增加有功能移植肾的存活，尤其对人类白细胞抗原(HLA)抗原错配率高的受者有益，使用多克隆抗体诱导治疗，还可减少钙调神经抑制剂(CNI)剂量，减少药物的肾毒性［4-11］;(3)在使用多克隆抗体的同时，可酌减糖皮质激素的用量，从而减少激素引起的不良影响［12］。

CD4+T淋巴细胞是启动排斥反应的重要细胞，CD4+T淋巴细胞通过直接或间接途径识别由抗原递呈细胞(APC)递呈的移植抗原，启动移植排斥免疫应答［13］。本研究也发现外周血T淋巴细胞绝对值，特别是CD4+T细胞绝对值与急性排斥反应的发生密切相关。我们将使用多克隆抗体诱导治疗患者与未使用者相比，能更明显降低CD3+T淋巴细胞和CD4+T淋巴细胞数量，从而降低急性排斥反应发生率，延迟急性排斥反应发生时间，增加急性排斥发生后经抗排斥治疗逆转率;降低DGF发生率，增加DGF发生后逆转率;肾功能恢复情况更好。而小剂量即复宁与ALG-P相比，术后早期清除外周血T淋巴细胞更彻底，特别是CD4+T淋巴细胞，在术后1月及3月，小剂量即复宁组急性排斥反应发生率也更低，急性排斥发生后经抗排斥治疗逆转率增加;DGF发生率更低，DGF发生后逆转率增加;肾功能恢复更好。

Colovai等［14］报道由于抗胸腺细胞球蛋白和抗淋巴细胞球蛋白多克隆抗体为异种蛋白，注射后可诱发寒战、发热、恶心呕吐、腹泻等“细胞因子释放综合征”，并发白细胞减少、血小板减少与急性肺水肿，严重者可发生血清病、过敏性休克等，也可能造成过度免疫抑制而发生感染(特别是CMV感染及机会感染)与肿瘤的危险性。剂量过大会导致上述不良反应的增加，最佳的使用剂量和方法目前仍存在争议。

即复宁在实体器官移植及血液系统疾病中的应用已超过25年，许多临床研究证明即复宁在各种实体器官移植受者中的使用安全有效［15］。国外常规的诱导方法为4～6mg/kg［16］，Khosroshahi等［17］通过随机对照研究发现，使用4～5mg/kg诱导治疗的肾移植受者早期急性排斥反应发生率较未使用组明显降低。为了在降低急性排斥反应的发生率同时减少不良反应，适当减少即复宁的使用剂量是目前的使用趋势。目前国际上关于小剂量即复宁使用的研究越来越多，Kho等［18］将40例肾移植受者分别按照总剂量为1.5mg/kg(超小剂量组)、3.0mg/kg(小剂量组)及6.0mg/kg(常规剂量组)作为诱导治疗，并观察外周血T淋巴细胞、B淋巴细胞、自然杀伤淋巴细胞绝对值及感染、排斥等情况，结果发现三组患者肾移植存活率、感染率、排斥率及肾功能恢复情况并无明显差异。Wong等［19］也将肾移植受者分别按即复宁总剂量 3.0mg/(kg·d)(小剂量组)与 4.5mg/(kg·d)(常规剂量组)作为诱导治疗6月，观察两组间区别结果发现，除了CD3+T淋巴细胞值小剂量组较高，两组在肾功能、感染率等方面均无显著差异。施国海等［20］也研究发现小剂量即复宁在肾移植诱导治疗中不良反应发生率下降，且不影响疗效。本研究中即复宁使用剂量为3mg/kg，是一种小剂量使用方法，小剂量即复宁组与对照组相比，在排斥反应率下降的同时，总的感染率并未明显增加(P＞0.05)，CMV感染率也未增加(P＞0.05)，虽然有过敏反应发生及血小板减少情况高于对照组，但经积极治疗后均明显好转。

总之，本研究发现小剂量即复宁与ALG-P在肾移植免疫诱导治疗的使用同样安全有效。与ALG-P相比，小剂量即复宁能更明显减少排斥反应发生率及DGF发生率，肾功能恢复情况更好且不增加感染、过敏、血小板和白细胞严重下降等不良反应发生率，可作为诱导治疗的常规使用方法。ALG-P是国产抗人体胸腺细胞球蛋白，与常规剂量即复宁相比，其不良反应少、费用低、较适合中国国情［21］，在将来有必要开展小剂量甚至超小剂量ALG-P的临床研究，以进一步减轻其不良反应，减少治疗费用。

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