外伤性睫状体脱离早期手术治疗的临床观察

侯 芳 王绍莉 王海燕

严重的眼部顿挫伤可以引起外伤性睫状体离断，导致一系列眼部改变，如持续性低眼压、前房变浅、黄斑皱褶等，进而引起视力下降。我院自2010年6月至2011年6月采用显微镜下睫状体复位术治疗外伤性睫状体脱离20例，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料和方法

1.1 一般资料

2010年6月至2011年6月于北京同仁眼科中心诊断为钝挫伤性睫状体脱离患者，共20例20只眼；其中男性16例，女性4例；右眼14例，左眼6例；年龄28岁至58岁，平均年龄42.3岁；均有眼钝挫伤史及持续性低眼压；拳击伤6例，爆竹伤2例，木棍击伤4例，皮筋崩伤2例，车祸伤4例，高压水枪射伤2例。手术时间为伤后20 d至6个月，平均29.5 d。

1.2 眼部情况

20例视力均在光感～0.5之间，眼压5.6～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），术前通过超声生物显微镜（ultrasound biomicroscopy，UBM）确定睫状体脱离的位置及范围。睫状体脱离范围最小45度，最大135度；在1个象限的12例，2个象限的8例。20例均有浅前房、房水闪辉（+）、瞳孔移位、外伤性瞳孔散大，9例伴眼底黄斑水肿等。

1.3 手术方法

局部麻醉后切开球结膜，以UBM检查结果为依据，向两侧各扩大一个钟点范围，于角膜缘后3.5 mm做1/2巩膜厚度的巩膜板层瓣，分离至角膜缘，在角膜缘后1.7 mm处切穿深层巩膜瓣，一次切穿范围不超过1/2个象限，放出睫状体上腔液体后，用10-0单丝尼龙线将深层巩膜瓣的前唇经睫状体浅层组织至巩膜后唇间断缝合，每个钟点2～3针，最后缝合浅层巩膜瓣及结膜瓣。术毕结膜下注射庆大霉素及地塞米松，阿托品眼用凝胶散瞳，涂妥布霉素地塞米松眼膏，包眼。

1.4 观察指标

观察20例20只眼睫状体复位情况，以及手术前与手术后1个月视力、眼压、前房深度、黄斑部视网膜厚度（OCT测量）的变化情况。

1.5 随访时间

术后随访2个月至10个月，平均6个月。

1.6 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行配对样本t检验。对术前、术后1个月的眼压、前房深度及黄斑部视网膜厚度进行比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后UBM显示所有患眼睫状体复位。

2.1 视力

术后1个月时，患眼视力均较术前有很大提高，最好裸眼视力1.0，矫正视力1.5（表1）。视力提高程度与眼底改变和病程相关。

表1 外伤性睫状体脱离眼手术前后矫正视力（眼数/只）

2.2 眼压

手术后眼压提升非常明显，与术前相比，差异有统计学意义（P=0.000 1）（表 2）。术后第 1天，眼压恢复正常者11例，眼压升高者6例，最高38 mmHg。后者予20%甘露醇250 ml静脉滴注；乙酰唑胺0.25 g口服，每日2次；盐酸卡替洛尔滴眼液点术眼，每日2次，3 d后眼压降至正常，停药后眼压稳定在正常范围。3例术后眼压低至8 mmHg，予妥布霉素地塞米松滴眼液、阿托品眼用凝胶及普拉洛芬滴眼液点术眼，随访观察1个月后眼压逐渐恢复至10～21 mmHg。随访期间眼压一直正常。

2.3 前房深度

术后1个月时，患眼前房深度较术前加深，与术前比较差异无统计学意义（P=0.23）（表2）。

2.4 黄斑区视网膜厚度

术后1个月时，患眼黄斑部视网膜厚度较术前变薄，与术前比较差异无统计学意义（P=0.07）（表 2）。

表2 外伤性睫状体脱离眼手术前后平均眼压、前房深度及黄斑部视网膜厚度（±s）（20 例 20 只眼）

表2 外伤性睫状体脱离眼手术前后平均眼压、前房深度及黄斑部视网膜厚度（±s）（20 例 20 只眼）

注：1 mmHg=0.133 kPa。配对样本t检查。

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3 讨论

睫状体脱离多由于眼顿挫伤引起，临床上可根据病史、临床表现、眼压、房角镜检查等进行诊断，其中最有效方法是进行无创的UBM探查，不仅可以精确地判断睫状体脱离的部位和范围，而且不受混浊屈光间质的影响〔1〕。睫状体脱离可使房水引流异常，并抑制房水分泌〔2〕，导致患眼低眼压。持续性低眼压可造成一系列眼球结构和功能的损害，特别是黄斑部视网膜和脉络膜的损害，会对患者的视功能产生直接影响。低眼压综合症的表现之一就是黄斑水肿，最终导致严重而不可逆转的视力下降，甚至眼球萎缩。此外，睫状体脱离后，晶状体悬韧带松弛，晶状体变凸，位置前移，调节力下降，眼球变软，角膜受眼睑和眼外肌的压迫，出现散光，造成远近视力均下降〔3〕。睫状体脱离继发的睫状突前移、前旋导致虹膜根部膨隆〔4〕，引起前房变浅。因此，睫状体脱离的及早发现和有效治疗，可以促使眼压回升，恢复视功能及前房。

睫状体脱离的治疗有多种方法，药物治疗、睫状体透热治疗及睫状体光凝治疗等主要适用于睫状体脱离范围小于60度的情况。睫状体缝合术是将脱离的睫状体缝合到巩膜内表面，以关闭裂隙。该术式操作较为容易，效果确切，损伤小，是目前普遍认可的一种能达到解剖复位而使眼压恢复正常的手术方式〔5〕。一般认为小于2个钟点范围的睫状体脱离，且脱离时间较短者，有可能经保守疗法治愈（文献报道外伤所致单纯性睫状体休克恢复的时间是伤后4～8周〔6〕），而长时间（大于2个月）低眼压则可出现脉络膜和视网膜脱离，严重影响视功能。因此手术时间应在伤后1个月至2个月之间。本研究中伤后手术平均时间为29.5 d，术后视力及眼压恢复效果理想，提示保守治疗后如果不能使睫状体复位，就应早期手术复位。

本组20例患者经手术治疗均达到睫状体复位，无并发症。术后眼压正常稳定，前房恢复，视力提高。术中需要注意的是：要边切开边缝合，避免一次全部切开，造成睫状体脱出；每个钟点缝合2～3针，缝合深浅适宜，防止造成不必要的睫状体机械性损伤。

本组患者中有6例术后早期出现眼压升高，用药后恢复正常，考虑与以下因素有关〔6〕：（1）术后复位的睫状体房水分泌功能恢复正常，而小梁网的滤过功能尚未恢复正常；（2）封闭了房水内引流通道，使房水排出减少；（3）脱离区睫状上皮功能恢复正常，房水分泌增加；（4）手术刺激睫状体上皮细胞分泌增加。可以认为，治疗后一过性眼压升高意味着离断口封闭、治疗成功〔7-8〕。另有3例患者术后早期低眼压，考虑由睫状体分泌房水功能尚未恢复所致，予继续散瞳，抗炎治疗1个月后，眼压逐渐恢复至正常。

术后部分患者有散光问题，屈光矫正后视力可明显提高，行角膜地形图检查和验光后考虑散光与手术缝线松紧有关。黄斑部OCT检查结果表明术后黄斑部视网膜厚度较术前变薄，但没有统计学意义，考虑因本组病例中睫状体脱离范围较小，黄斑水肿不明显，故治疗前后差异不大。

总之，对于严重的眼球顿挫伤，尤其是伴有显著低眼压的患者，应首先考虑睫状体脱离的可能，常规行UBM检查进行验证，并对离断口范围进行定位。对于离断口范围超过2个钟点的，及早行睫状体复位术可有效恢复眼球的解剖结构，并保存有效的视功能。

[1]Gentile R C，Pavlin C J，Liebmann J M，et al.Diagnosis of traumatic cyclodialysis by ultrasound biomicroscopy [J].Ophthalmic Surg Lasers， 1996， 27（2）:97-105.

[2]李凤鸣.眼科全书[M].北京:人民卫生出版社，1996:2067.

[3]郭黎娅，高文斌.22例睫状体脱离固定缝合术治疗挫伤性低眼压[J].中国实用眼科杂志，1995，13（8）:478.

[4]杨文利，刘 磊，朱晓青，等.应用超声生物显微镜检查及诊断眼部睫状体脱离[J].中华眼科杂志，1999，35（3）:194.

[5]Augsten R，Konigsdorffer E.Surgical treatment of cyclodialysis[J].Klin Monatsbl Augenheilkd， 2005， 222（6）:509-512.

[6]李志辉，张淑芳.钝伤性睫状体脱离的治疗[J].中华眼科杂志，1985，21（2）:78-81.

[7]马志中，黄一正，何守志，等.外伤性睫状体脱离合并症的手术治疗[J].中华眼科杂志，1989，25（7）:715-719

[8]Kuchle M，Naumann Go.Direct cyclopexy for traumatic cyclodialysis with persisting hypotony.Report in 29 consecutive patients[J].Ophthalmology 1995， 102（2）:322-333.