手术显微镜在常规视网膜脱离复位术中的应用

王素芳 李 宏

孔源性视网膜脱离 （rhegmatogenous retinal detachment，RRD）是严重的致盲性眼病，对其手术往往都是多种手术技术的组合，其中裂孔的定位、封闭是手术成功的关键。我们尝试在显微镜联合间接眼底镜下治疗视网膜脱离（retinal detachment，RD），试图寻找一种更理想的RD裂孔定位和冷凝的手术方法，临床实践中取得了一定效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年11月—2007年6月在显微镜联合间接眼底镜下行孔源性视网膜脱离复位手术32例（32只眼），其中男22例，女10例；年龄16～72岁，平均年龄51岁；右眼19例，左眼13例。包括轻度白内障8例，无晶状体眼1例。裂孔大小为1/6 DD～巨大裂孔，其中锯齿缘离断2例，赤道前10例，赤道附近17例，赤道后3例。马蹄形裂孔14例，圆孔16例，大鱼嘴状裂孔2例。裂孔位于颞上象限23例，颞下4例，鼻上3例，鼻下2例。脱离时间3 d～6个月，平均为2个月。脱离范围1～3个象限，累及黄斑区5例。玻璃体混浊＜ⅠⅠ级，增生性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreoretinopathy，PVR）＜C1级。

1.2 视网膜脱离诊断标准

眼前闪光、黑影飘动、视力下降或出现帘幕或阴影遮挡；视网膜灰白色波浪状隆起、出现一个或多个裂孔；前玻璃体可出现色素、玻璃体出血、玻璃体后脱离或眼压偏低、视网膜变性区等可辅助诊断〔1〕。

1.3 手术纳入标准及排除标准

孔源性视网膜脱离，PVR≤C2级，玻璃体混浊低于或等于Ⅱ级且其他屈光间质清晰，不妨碍观察眼底和查找视网膜裂孔。排除PVR≥C3级，或角膜缘后20 mm后的后极部视网膜裂孔者。

1.4 术前检查

常规检查裸眼及矫正远视力、非接触眼压，裂隙灯检查眼前节，三面镜和间接眼底镜检查眼底并绘制眼底图；仔细检查对侧眼底，排除病变。制定手术方案。

1.5 手术方法

所有患者采用局部浸润麻醉和球后阻滞麻醉。显微镜下沿角膜缘作环周球结膜剪开，暴露巩膜，预置四直肌牵引线。在间接眼底镜下环周压陷巩膜寻找视网膜裂孔和变性区，并行裂孔定位和冷凝，同时选择放液部位。再在显微镜下缝预置巩膜外加压缝线，放置硅胶外加压块和环扎带。需放液者在预定放液部位用15°尖刀垂直巩膜面穿通巩膜，待视网膜下液自行排出。放液后结扎外加压块预置缝线，收紧并固定其余象限环扎带，然后在间接眼底镜下检查裂孔位置和加压嵴的高度和宽度，以及放液口处视网膜有无医源性裂孔、出血及嵌顿。如眼压低或裂孔呈鱼嘴状，角膜缘前界后3～4 mm注入过滤空气或C3F8，提高眼压或压平裂孔。最后在显微镜下整复球结膜及筋膜，分层对位缝合。

2 结果

2.1 视网膜复位

术后随诊1～12个月，平均随诊6.8个月。本组32例32只眼中，有31只眼1次手术达到视网膜解剖复位，治愈率97.2%。

2.2 术后视力

患者术后矫正视力（末次随诊最佳矫正视力）较术前有不同程度的提高（表1）。

表1 经显微镜联合间接眼底镜下施行视网膜脱离复位术治疗患者的视力情况（眼数/只）

2.3 术中术后并发症

术中放液时引起视网膜下出血1例，视网膜表面出血3例，术后1周内吸收。视网膜下液延缓吸收10例，均位于冷凝、硅胶填压附近，也均在术后1周内吸收。术后眼压升高8例，其中6例为眼内气体填充眼，经药物治疗恢复正常，2例行前房穿刺放水降低眼压。6例气体填充眼术后第1天均开始出现了后囊下晶状体混浊，随气体吸收于2周内消失。术后玻璃体混浊较术前加重15例，经抗炎和对症治疗，随诊期间13只眼恢复至术前水平。其中1只眼由于PVR加重，引起新的裂孔，行玻璃体切除术，术后视网膜复位良好。

3 讨论

视网膜脱离（RD）的显微手术是指应用显微镜完成手术的所有步骤，同常规手术相比，其主要优点是操作精细、准确、组织损伤小、并发症少以及可以获得最好的手术效果。但也存在一定的缺陷，比如观察眼底的范围不够大，在观察眼底时限制了术者的位置和观察的方向；受屈光间质混浊的影响相对较大，成像不清晰；不能在直视下操作，冷冻程度不易掌握，易造成冷冻过量，脉络膜萎缩范围过大；在定位及冷凝裂孔时往往造成过度顶压等。因而遭到一些学者的反对。

巩膜外冷凝是当今常规并广泛使用的治疗RRD的手术方式，手术成功的关键在于封闭所有的视网膜裂孔，而封闭裂孔的关键是视网膜裂孔的定位。间接眼底镜下定位及冷凝裂孔是公认的最有效和最准确的方法，它的视野范围大，受屈光间质混浊的影响相对较小，成像清晰，并且可以控制冷冻的程度。经典的巩膜冷凝手术就是在间接检眼镜直视下进行的〔2〕，利用间接眼底镜在术中寻找视网膜裂孔和变性区，并行视网膜裂孔的定位和冷凝，确定放液的部位。但同时也有眼底为倒像、放大倍率低、初学者较难掌握、对微小裂孔容易辨认不清等缺点。

我们在手术中将显微镜与间接眼底镜联合应用，既发挥了它们的长处，又避免了各自的缺点，术中裂孔定位准确，视野清晰，使手术操作简化，手术时间缩短，收到了良好的效果，操作中的体会如下。

显微镜下双手操作，迅速而准确，能做到最好的球结膜解剖对位，利于切口愈合，减少手术后结膜脱垂，筋膜脱出及瘢痕等并发症发生。排放视网膜下液时，由于显微镜下能观察到更多的细节，可以利用自闭性切口的活瓣，根据眼压情况准确调整放液量。在预置巩膜缝线时，缝线的深度非常重要，太深容易发生巩膜穿通，导致视网膜下液流失甚至视网膜穿孔；太浅则拉紧结扎时容易豁开。理想的深度是1/2～1/3巩膜厚度，恰好透见缝线在巩膜内的行径。显微镜的放大作用可使巩膜缝线的深度易于控制，在巩膜菲薄的区域更有帮助〔3〕。

间接眼底镜能提供更好的立体视和更大的视野，对于一些屈光间质混浊的病例，如晶状体混浊及白内障术后，仍可以清晰地观察眼底。冷凝操作时，一手持间接眼底镜，一手持冷凝器顶压，操作易于掌握，能清楚地见到冷凝中视网膜变白的整个过程，从而掌握冷凝的程度，可以避免重复冷凝，冷凝不足或冷凝过度等情况的发生，使冷冻更容易、确实。而重复冷冻会造成视网膜色素上皮破坏过重，细胞过度增生致术后PVR的发展〔4〕，或破坏血-视网膜屏障导致严重的渗出性炎症反应；冷冻不足或遗漏则不足以破坏Bruch氏膜致Müller细胞不能长入视网膜，不利于加强视网膜脉络膜粘连。

综上所述，显微镜联合间接眼底镜下施行非复杂性RRD复位的手术，可以更好地定位视网膜裂孔，方便了解RD的范围、高度、玻璃体牵拉的位置，并能在检查裂孔的同时行冷凝处理，对变性区也可一并处理。与玻璃体切割手术相比，术后发生PVR而导致手术失败的机率明显降低，尤其对于玻璃体后脱离不明显的年轻患者，玻璃体切割手术中容易导致玻璃体残留，因而不失为一种值得推荐的手术方法。

[1]朱承华.眼科查房手册[M].南宁:江苏科学技术出版社，2004:471.

[2]刘 文，黄素英，孔 玮，等.显微镜下视网膜脱离手术[J].中国实用眼科杂志，2001，19（4）:297-299.

[3]黄 欣，赵培泉.间接眼底镜联合显微镜下行巩膜扣带手术[J].中国实用眼科杂志，2006，24（12）:1306-1308.

[4]刘 文，李春芳，黄素英，等.视网膜脱离外路显微手术的临床观察[J].中华眼底病杂志，2004，20（6）:369-373.