白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术对房角结构的影响

张先平 刘 华 荆毓陶 冯 影

众所周知，晶状体因素在闭角型青光眼的发病机制中起重要作用〔1〕。随着年龄增长，晶状体在不断增厚和增大，引起瞳孔阻滞，使前房变浅，房角变窄，从而导致青光眼的发生率增高。近年来，由于白内障摘除及人工晶状体植入术的广泛开展以及手术技术的不断提高，人们发现晶状体摘除不仅能治疗晶状体源性的青光眼，对很多原发性闭角型青光眼患者，也起到一定的预防和治疗作用。既往报道白内障摘除术后虹膜位置可由前突变平坦、前房角变宽〔2〕。由于传统检测手段的限制，无法对房角结构定量测量，尤其对青光眼手术效果的评定，更缺乏量化指标。近几年，随着超声生物显微镜（ultrasound biomicroscopy,UBM）在眼科临床的应用，使房角结构的量化测量成为可能。我们对老年性白内障患者行白内障超声乳化摘除联合折叠式人工晶状体植入术，应用UBM于术前和术后对前房和房角结构进行测量和分析，以明确手术对前房角的影响。

1 资料和方法

1.1 临床资料

连续收集2010年8月至11月在我院确诊为老年性白内障，施行白内障超声乳化摘除联合折叠式人工晶状体植入术的患者40例（40只眼），男22例，女 18 例，年龄 58～78 岁，平均（69.7±8.6）岁。 除外合并其他眼病、中度以上屈光不正、全身疾病及眼部手术者。随访3～6个月。

1.2 手术方法

所有患者行表面麻醉，于上方做角膜隧道切口，连续环形撕囊，直径为5.5～6 mm，水分离核，超声乳化吸除晶状体核，清除晶状体皮质，囊袋内植入眼力健公司TECNⅠS Acrylic折叠式人工晶体，角膜切口自闭。

1.3 检查方法

使用美国产PARADⅠGMP40型UBM，换能器频率为 50 MHz，探查深度 5 mm，分辨率 50 μm，监视器显示范围为5 mm×5 mm。分别于术前和术后1个月采用Pavlin法对颞侧房角检测如下内容：（1）中央前房深度（anterior chamber depth,ACD）：角膜内表面到晶状体表面的距离。（2）房角开放距离500（angle opening distance at 500μm,AOD500）：距巩膜突500 μm的巩膜内缘处为A点，做A点与巩膜突的连线，于A点做该连线的垂直线交虹膜于B点，点 A、B间的距离即为 AOD500。（3）小梁虹膜角（trabecular-iris angle， TⅠA）：以虹膜隐窝为顶点，两条边分别通过上述A、B点的夹角的角度。（4）小梁睫状体距离（trabecular-ciliary process distance，TCPD）：通过A点垂直于虹膜到达睫状突的线距为TCPD。（5）虹膜厚度 1（iris distance 1， ⅠD1）：TCPD 上的虹膜厚度为ⅠD1。同时观察人工晶状体袢位置。

1.4 统计学方法

以SPSS 11.5软件对计量资料进行配对t检验。

2 结果

2.1 前房深度

所观察患者术前和术后1个月的前房深度分别为（1.883±0.350） mm 和（3.559±0.207） mm，两者比较差异有统计学意义(t=9.324，P＜0.01)。提示术后中央前房加深。

2.2 前房角宽度

术后1个月患眼的AOD500、TⅠA、TCPD值均较术前增加，差异有统计学意义（P＜0.01）；ⅠD1 值变化不大，差异无统计学意义（P=0.9）（表1）。

2.3 人工晶状体

全部术眼人工晶状体袢均位于囊带内，未见人工晶状体明显偏位和倾斜。

3 讨论

随着年龄增长，晶状体不断增厚和增大，发生混浊时更为明显，晶状体虹膜隔前移，使瞳孔缘与晶状体前表面接触增加，引起瞳孔阻滞，使前房变浅，房角变窄，从而导致青光眼急性或慢性发作。国外有学者发现原发性闭角型青光眼眼前节拥挤的原因是晶状体增厚，位置前移，同时观察到睫状突前旋，认为从正常人到慢性闭角型青光眼、急性闭角型青光眼的解剖特征是一个逐渐进展的过程〔3〕。因而有研究认为，晶状体摘除可以解除原发性闭角型青光眼发病机制中的晶状体因素〔4〕。

表1 白内障超声乳化＋折叠型人工晶状体植入术前后的房角宽度及虹膜厚度指标值（±s， mm）

表1 白内障超声乳化＋折叠型人工晶状体植入术前后的房角宽度及虹膜厚度指标值（±s， mm）

注：AOD500：房角开放距离 500；TⅠA：小梁虹膜角；TCPD：小梁睫状体距离；ⅠD1：虹膜厚度 1。

测量时间 AOD500 TⅠA TCPD ⅠD1术前 0.280±0.064 20.92±4.79 0.979±0.106 0.521±0.069术后 1 个月 0.589±0.088 32.48±5.49 1.256±0.141 0.526±0.078 t值 9.3 10.8 7.2 0.1 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.9

UBM检查具有高分辨率、实时、动态、无创，并能定量测量的特点，本研究以施行白内障超声乳化摘除联合折叠式人工晶状体植入术的老年患者为对象，在手术前后使用UBM对术眼的前房深度、房角宽度及虹膜厚度进行测量，比较手术前后各项指标的变化，期望为晶状体摘除治疗原发性闭角型青光眼提供依据。结果发现，晶状体对老年性白内障患者房角结构有重要影响，晶状体摘除可明显加深前房和增宽房角。特别是前房深度，较术前几乎增加一倍。正常人中央前房深度为2.5～3.0 mm，本组患者术前ACD值为（1.883±0.350）mm，较正常人明显变浅，术后 ACD 值为（3.559±0.207）mm，较术前明显变深，甚至超过正常人。术后 AOD500、TⅠA、TCPD 的数值也较术前明显增大，差异有统计学意义（P＜0.01）。

研究显示，中国人房角宽度随年龄增长明显快速变窄可能与白内障或爬行房角的高增长有关〔5〕。正常晶状体厚度4 mm，有人统计50岁以后厚度增加 0.75～1.10 mm，向前移位 0.4～0.6mm〔6〕，而人工晶状体厚度不足1.0 mm，术后人工晶体虹膜隔势必后移导致前房加深，房角增宽。

鉴于晶状体在青光眼发病机制中的重要作用，晶状体摘除可以明显改善前房和房角，近年来白内障摘除联合人工晶状体植入术越来越多地用于治疗青光眼。 Ken Hayashi等〔7〕对闭角型青光眼、开角型青光眼和无青光眼3组患者行白内障超声乳化摘除并折叠式人工晶状体植入术，术后3组患者的前房角宽度和深度明显增大，但闭角型青光眼组比另2组值偏小，术后1周、1个月、3个月、6个月、9个月、12个月3组组内无差别。前2组术前眼压比无青光眼组高，但术后眼压下降明显，而且术后1、6、12个月时3组眼压基本相似。之所以出现这样的结果，笔者认为有如下原因：（1）白内障摘除后前房变深、房角变宽，从解剖上改善了房水流出。（2）混浊增厚的晶状体被薄的人工晶状体替代，使晶状体虹膜隔后移，减少了晶状体与虹膜后表面的接触，从而解除了瞳孔阻滞。（3）术中灌注液冲洗小梁网，并高负压抽吸，使小梁网中堆积的颗粒排出，从而改善了房水流畅系数。

综上所述，本文通过应用UBM在白内障手术前后对房角结构进行直观的定量测量，揭示了晶状体对老年性白内障患者房角结构的重要影响，为白内障手术在青光眼治疗中的应用提供了客观依据。

[1]Marchini G，Pagliarusco A，Toscano A，et al.Ultrasound biomicroscopic and conventional ultrasonographic study of ocular dimensions in primary angle-closure glaucoma[J].Ophthalmology，1998，105（11）:2091-2098.

[2]Ⅰezzi R，Rosen RB，Tello C， et al.Personal computer-based 3-dimensional ultrasound biomicroscopy of the anterior segment[J].Arch Ophthalmol， 1996， 114（5）:520-524.

[3]Marchini G，Pagliarusco A，Toscano A，et al.Ultrasound bimicroscopic and ultrasonographic study of ocular dimensions in primary angle-closure glaucoma[J].Ophthalmology， 1998， 105 （11）:2091-2098.

[4]葛 坚，郭 彦，刘奕志，等.超声乳化白内障吸除术治疗闭角型青光眼的初步临床观察[J].中华眼科杂志，2001，37（5）:355-358.

[5]N G Congdon， P J Foster， S Wamsley.Biometric gonioscopy and the effects of age，race and sex on the anterior chamber angle[J].British J of Ophthalmology， 2002， 86（1）:18-22.

[6]李美玉.青光眼学[M].北京:人民卫生出版社，2004:297.

[7]Ken Hayashi， Hideyuki Hayashi， Fuminori Nakao， et al.Changes in anterior chamber angle widt and depth after intraocular lens implantation in eyes with glaucoma[J].Ophthalmology， 2000， 107（4）:698-703.