非动脉炎性前部缺血性视神经病变24 h动态血压的初步分析

梅晓白 范 坷 魏世辉

2河南省眼科研究所

非动脉炎性前部缺血性视神经病变 （non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy,NAⅠON）的典型表现是数小时或数天内的单眼无痛性视力迅速丧失，伴视盘水肿及水平性视野缺损（多为下方视野缺损）〔1〕。 其危险因素有血栓倾向〔2〕、颈动脉硬化、滋养动脉血流速度减低、眼灌注压减低和小视盘等。本病多晨起发病，国外〔3〕和国内的报道〔4〕认为夜间血压过低是NAⅠON的发病因素，本研究拟验证血压变化和血压晨峰（morning blood pressure surge,MBPS）值对本病的影响。在血压测量方面，24小时动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring,ABPM）较偶测血压（casual blood pressure，CBP）更能反映其真实的动态情况。

1 对象和方法

1.1 对象

选择2010年12月—2011年12月在我科住院并同意行24 h动态血压监测的非动脉炎性前部缺血性视神经病变患者19例，排除其他引起视盘水肿、视力下降的眼科和全身疾病。其中男11例，女8例；年龄 36～72 岁，平均年龄（56±9.87）岁；病程 10～56 d，平均病程（30.53±12.38） d。选取同期正常对照组 19 例，男 10 例，女 9 例，平均年龄（58.89±7.88）岁，为无视力下降、视盘水肿的健康体检者。

1.2 方法

记录患者的视力、视盘状况、视野缺损类型和平均偏差（mean deviation,MD）值。选择Humphrey自动视野计（30-2程序）进行视野测量；美国Suntech Oscar 2的无创携带式血压监测仪进行24 h血压监测，以 6 点为时间起点，6∶00～22∶00 为日间，23∶00～5∶00为夜间，分别收集每小时的收缩压、舒张压和平均动脉压。目前国内尚无血压晨峰的统一计算标准，故采用Kario K〔5〕的标准，即起床后2 h的平均值减睡眠中血压最低值 （包括1 h的平均值），超过35 mmHg 为异常（1 mmHg=0.133 kPa），按 6∶00～8∶00 为晨起时间段。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件。数据用均数±标准差表示。均数比较采用t检验分析，以P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

在19例NAⅠON患者中，共有21只眼受累，其中仅累及右眼有8例，仅累及左眼有9例，累及双眼有2例；视盘水肿16只眼，视盘萎缩5只眼。视力：光感2只眼，手动3只眼，指数2只眼，≥指数～＜0.05有4只眼，≥0.05～＜0.3有7只眼，≥0.5有3只眼。视野：正常视野者2只眼，典型的与生理盲点相连的下方视野缺损者6只眼，大于3/4象限的弥散视野缺损者3只眼，视野全部缺损者10只眼。MD值为（-22.70±10.82） dB。

19例NAⅠON患者日间平均收缩压为（119.92±10.29）mmHg，夜间平均收缩压为（124.26±19.17）mmHg，日间平均舒张压为（89.72±7.47） mmHg，夜间平均舒张压为（93.47±13.71）mmHg。 NAⅠON 组与正常对照组（N组）做t检验后，发现其日间收缩压低于正常组（P＜0.01），昼夜的舒张压均高于正常组（P＜0.01）（表1）。

表1 非动脉炎性前部缺血性视神经病变组与正常对照组的血压比较（1 mmHg=0.133 kPa）

按 [（日间血压平均值-夜间血压平均值）/日间血压平均值×100%]计算夜间血压下降率，大于10%为勺型，小于10%为非勺型，夜间比白天高的称反勺型，发现非勺型有7例，反勺型有12例，与之前的报道不符合。NAⅠON患者24 h动态血压均值变化曲线如图1。

血压晨峰（MBPS）值为（16.61±13.63） mmHg，其中≥35 mmHg的有3例 （异常），≥10mm Hg～＜35 mmHg的有 11例，≥0 mmHg～＜10 mmHg的有 2例，＜0 mmHg的有3例。

3 讨论

2005年修订的《中国高血压防治指南》中指出，人体的血压在24 h内具有波动性，正常情况下日间平均值≤138/85 mmHg，夜间平均值≤125/75 mmHg，夜间血压均值比日间均值低10%～15%，即昼夜变化曲线为勺型。勺型血压对机体的适应活动和对心脑血管、肾器官具有保护作用〔6〕。相反，非勺型血压对这些靶器官起破坏作用〔7-9〕，Obrien〔10〕等在1988年报道了非勺型血压，但产生的机制并不清楚。一般认为外源性和内源性因素都有参与，它的出现往往提示交感神经持续兴奋，可合并心肾功能不全或睡眠呼吸暂停综合征，还可造成颈动脉内膜厚度增加、颈动脉斑块增多等。刘利宏〔11〕回顾了163例原发性高血压的动态血压，发现非勺型患者血压变异更大，提示可能是非勺型高血压靶器官损害较勺型者发生率高且严重的一个重要原因。还有研究认为昼夜节律消失者的夜间血压较高，眼底病变发生率高〔12〕。关于非动脉炎性前部缺血性视神经病变与24 h动态血压的关系，之前的报道认为夜间低血压是造成该病的原因，此观点一直是争论的热点，虽然有理论基础证明这是合理的，但之后的一些研究并不一致〔13〕。如本研究，非勺型有7例，反勺型有12例，却未见勺型曲线的出现，说明部分NAⅠON患者存在自主调节血压的异常，这可能是NAⅠON发病的危险因素之一。

Landau〔14〕认为 AⅠON 患者在日间血压低于正常值，从而不能提供日间正常的灌注需求（包括使用降压药后的相对低血压）。本研究结果显示，NAⅠON患者日间收缩压低于正常值，昼夜舒张压均高于正常值。由于舒张压反映的是外周血管的阻力，一般小血管的硬化使外周阻力增加，故推测供应视盘筛板前区及筛板区的睫状后血管的小分支存在这一病变，导致视盘缺血的产生。

Landau还发现清晨血压波峰滞后也是其危险因素。这可能因晨起睁眼时，视网膜的供血量显著增加，而波峰滞后不能满足其需要。故前部缺血性视神经病变的患者多在早晨发病。一般高MBPS会引起各器官的受损，但低晨峰或无晨峰有时更会加重靶器官的损害，本研究有3例患者MBPS为负值，即晨起时血压反而更低，视为危险因素。

尚未出现勺型血压的情况也可能与患者住院时因环境改变而引起的神经兴奋性紊乱有关。总之，NAⅠON患者的日间低收缩压、昼夜高舒张压、反勺型和非勺型血压曲线、低晨峰均可能为靶器官损害的危险因素，但个别患者测量血压的时机选取在发病后半个月内，故不能排除其在治疗眼部病变时的医源性作用，为进一步解除争议，需进行更严格的大样本量前瞻对照试验。

[1]Neil R.Miller，Nancy J Newman， et al.Walsh and Hoyt’s，Clinical Neuro-Ophthalmology:The Essentials[M].2nded.Philadelphia:Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams&Wilkins，2008:174.

[2]Giambene B，Sodi A，Sofi F，et al.Menchin U（2008）Evaluation of traditional and emerging cardiovascular risk factors in patients with non arteritic anterior is chaemic optic neuropathy:a case-controls tudy[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol， 2009， 247（5）:693-697.

[3]Hayreh ss， Zimmerman MB， Podhajsky P，et al.Nocturnal arterial hypotension and its role in optic nerve head and ocular ischemic disorders[J].Am J Ophthalmol 1994， 117（5）:603–624.

[4]王润生王新平.前部缺血性视神经病变患者动态血压、心率分析[J].中华眼底病杂志，2002，18（4）:259-261.

[5]Kaneda R，Kario K，Hoshine S，et al.Morning blood pressure hyper-reactivity is an independent predictor for hypertensive cardiac hypertrophy in a community-dwelling population[J].Am J Hypertens，2005，18（12 Pt 1）:1528-1533.

[6]Marczak BT，Paprocki A.Ambulatory blood pressure variability on t he basis of 24-hour ambulatory blood pressure monitoring in a group of healthy persons[J].Przel Lek， 2001， 58（7-8）:762-766.

[7]Cicconetti S，Morelli L，Ottaviani F，et a1.Blunted nocturnal fall in blood pressure and left ventrieular mass in elderly in dividuals with recently diagnosed isolated systolic hypertension[J].Am J Hypertens， 2003， 16（11 Pt 1）:900-905.

[8]Marinakis AG，Vyssoulis GP，Michaelides AP，et al.ToutouzasⅠmpact of abnormal nocturnal blood pressure fall on vascular function[J].A m J Hypertens， 2003， 16（3）:209-213.

[9]Robles N R，Cancho B，Ruiz-calero R，et a1.Night time blood pressure fall in renal disease patients[J].Ren Fail， 2003， 25（5）:829-837.

[10]O'Brien E，Sheridan J，O'Malley K.Dippers and non-dippers[J].Lancet， 1988， 332（8607）:397.

[11]刘利宏，唐成玥.高血压勺型与非勺型动态变异性与颈动脉内膜—中层厚度的关系分析[J].现代临床医学，2010，36（4）:265-266.

[12]李 荣.应用24 h动态血压观察正常高值血压人群中的早期靶器官损害[J].医药论坛杂志，2008，6（29）:96-97.

[13]Thomas G.Ambulatory Blood Pressure and Diseases of the Eye:Can Low Nocturnal Blood Pressure Be Harmful[J].Clinical Hypertension， 2008， 10（5）:411-414.

[14]Landau K，Winterkorn JM，Mailloux LU，et al.24-Hour Blood Pressure Monitoring in Patients With Anterior ischemic Opt ic Neuropathy[J].Arch Opthalmol， 1996， 114（5）:570-575.