因视网膜分支动脉阻塞首诊眼科大动脉炎1例

罗 燕 刘楚玉 张 昆

患者，男，28岁，傣族。因右眼视力骤降18 d，于2011年2月22日收住我院。患者2月4日白天有大量抽烟喝酒史，当晚8时突感右眼视力骤降，眼前黑影遮挡，不能视物，患者当即卧床休息，次日病情无改善，因春节放假患者未就诊，于2月9日才到当地医院就诊，诊断不详，建议转诊，患者当日即到昆明某三甲医院就诊，经FFA检查后诊断为“右眼视网膜分支动脉阻塞”，收住院给予静脉滴注舒血宁20 ml 7 d，复方樟柳碱右侧颞浅动脉旁注射5次，治疗后，病情稍有改善，视力由数指／30 cm提高至0.1（抬头视）。患者出院次日又到我院就诊，寻求中医中药治疗。询问病史：既往有抽烟喝酒嗜好10年余。双眼上睑下垂病史20余年。去年曾发生右上肢疼痛，上抬、平举均受限，经当地医院针灸治疗好转（具体诊断不详）。

入院专科检查：视力：右眼：0.1（抬头视），左眼 1.0（抬头视），双眼上睑下垂，遮盖瞳孔约 1/3，双眼前节（-），瞳孔等大，约3.0 mm×3.0 mm，右眼直接对光反射迟钝，双眼晶状体无混浊，玻璃体无混浊，右眼眼底视盘边缘清晰，色可，黄斑上方动脉变细，黄斑区色素晦暗，中心反光消失。左眼眼底未见异常。眼压：右眼11 mmHg，左眼19 mmHg。荧光素眼底血管造影示：右眼黄斑区上方分支动脉充盈迟缓，晚期仍未充盈。考虑“右眼视网膜分支动脉阻塞”（图1～图6）。体格检查：右侧挠动脉搏动未扪及，右上肢血压测不出，双侧颈动脉搏动可。舌质红、苔薄黄、脉细（左手）。生化检查：甘油三酯2.19 mmol/L。血液流变学检查：全血黏度高于正常。颈部血管彩色多普勒超声示：1.右侧锁骨下动脉近段，无名动脉显示段及右侧颈总、颈内动脉内血栓形成（血栓导致右侧颈总、颈内动脉闭塞，右侧颈外动脉不完全闭塞）2.右侧椎动脉血流反向（考虑右侧锁骨下动脉盗血现象）3.左侧颈总、颈内、颈外动脉未见明显异常。上肢血管彩色多普勒超声示：右侧腋、肱、尺、挠动脉流速减低，频谱异常（考虑锁骨下动脉近端狭窄或闭塞）。颅脑MRⅠ示：双侧额顶叶多发小缺血损害灶。

入院诊断：中医诊断：右眼暴盲，辨证属于肝胆湿热，目络闭阻。西医诊断：右眼视网膜分支动脉阻塞。补充诊断：多发性大动脉炎。给予中医中药治疗，治则：活血通络，清热利湿。方药以四物汤加减煎服，具体如下：生地黄15 g、当归15 g、川芎 10 g、赤芍 15 g、鸡血藤 15 g、地龙 10 g、土鳖虫 10 g、水蛭6 g、薏苡仁 15 g、栀子 10 g、黄芩 10 g、菊花 10 g、茯苓 15 g、甘草3 g。配合静脉滴注疏血通注射液6 ml，右侧颞浅动脉旁注射复方樟柳碱2 ml；针刺右侧攒竹、鱼腰、太阳、睛明、印堂、百会、头维、合谷、足三里。每日1次，治疗10 d，患者右眼视力提高至0.12（平视），右眼上睑下垂减轻，遮盖瞳孔约1/4，出院。

讨论

多发性大动脉炎又称无脉症或Takayasa病（TA），是临床上较常见的疑难病症。主要病变在主动脉弓和从它发出的动脉，如无名动脉、颈总动脉或锁骨下动脉等。是主动脉及其主要分支的非特异性炎症性疾病，临床表现复杂多样，可引起不同部位的狭窄或闭塞，以致病变处动脉扩张或形成动脉瘤。眼底变化为多发性大动脉炎的一种特异性改变，发生率约为 8%～12%〔1〕。

本例患者以单眼视力下降就诊眼科，因无脉症引起眼科重视而进一步检查，经多普勒超声证实有广泛性、全身性大血管病变，符合大动脉炎诊断。患者主要累及右侧锁骨下动脉及颈总动脉，导致颈臂血管搏动消失，身体上部血流减少，致脑、眼以及肢体供血不足而产生一系列症状及体征。眼部主要表现为视网膜动脉变细，充盈迟缓，早期诊断是提高治疗效果的关键，但临床容易误诊、漏诊。目前多发性大动脉炎无特殊治疗方法，活动期最好用皮质激素，以及扩张血管、降低血液黏度、抗血小板聚集等药物保守治疗。病情稳定后，根据病变的血管情况来选择血管重建术和术后继续抗凝治疗〔1〕。此患者未使用皮质激素，而是采用中药四物汤加减方煎服及疏血通注射液静脉滴注等治疗。其中四物汤及鸡血藤有养血活血之功，加入地龙清热息风，通络，土鳖虫、水蛭、破血逐瘀。动物实验表明地龙、土鳖虫具有纤溶和抗凝作用，水蛭煎剂可改善血液流变学，降血脂，增加血流量〔2〕；疏血通注射液的主要成分也是水蛭、地龙，此类药物可降低血小板聚集和黏附率，抑制血栓的形成，增加动脉血流量，但临床使用需注意虫类药物用量过大可能发生中毒。

多发性大动脉炎的报道多见于青年女性，发病年龄多在20～30岁左右〔3〕。病因目前尚不明确，可能是一种自身免疫性疾病。此患者为男性，有血液流变学异常、血脂增高、烟酒嗜好等动脉硬化的易发因素，该类因素是否为引起大动脉狭窄、闭塞的原因尚不能完全排除〔4〕。另一方面，患者经复方樟柳碱右侧颞浅动脉旁注射，右眼上睑下垂意外改善，可能与复方樟柳碱调整眼部植物神经，恢复血管舒缩功能有关，其具体治疗机制不清，需要更深入的研究。

[1]龙剑锋，陈百华.以眼部表现为首发症状的头臂型多发性大动脉炎一例[J].中国实用眼科杂志，2006，24（11）:1230.

[2]高学敏.中药学[M].北京:中国中医药出版社，2007:332-411.

[3]何庆勇，吴 荣，王师菡，等.多发性大动脉炎的辨证论治体会[J].中华中医药杂志，2008，23（9）:784-786.

[4]曹晓莉，杜远生，李英毅，等.因青光眼发现大动脉炎1例分析[J].中国误诊学杂志，2007，7（4）:854.