城市医院医疗费用上涨影响因素结构方程模型分析

陈子敏，熊昌娥，何国忠

(1.咸宁学院，陕西 咸宁437100 ;2.毕节学院 试验区研究院，贵州 毕节551700)

医疗费用的上涨已经成为我国卫生系统存在的结构性矛盾之一(扣除物价上涨因素，城乡门诊费用和住院费用分别比1998年增加了87. 5%和67.2%)［1］，且以城市医院表现尤为明显;医疗费用不合理的快速增长，给大众、政府、医疗保障机构等均带来沉重经济负担。如何有效控制医疗费用不合理快速增长，已成为各方共同关注的焦点问题。医疗费用上涨过程中，各种影响因素相互依存、互为因果。进行医疗费用上涨的经济学分析时，需要综合考虑各种影响因素的交互作用和联动效应。该研究运用结构方程模型，定量研究城市医院医疗费用上涨影响因素及因素间相互作用，以期寻求控制城市医院医疗费用不合理上涨的策略和措施，为解决医疗费用增长过快问题提供决策依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集1991 ～2008年城市医院的常规统计报表资料。包括政府投入、GDP、价格指数、医疗机构支出构成、医务人员工资、次均门诊、住院费用等。

1.2 资料分析方法 结构方程模型的建立首先需要根据专业知识而构造模型进行［2-5］。综合分析我国医疗费用影响因素的文献，可以确定医疗费用影响因素主要有政府、医院、医生、患者特征、社会经济状况等五个模块。这些模块除了对医疗费用的上涨起到直接作用外，模块之间还有相互作用。

将模型中各模块的测量变量纳入结构方程模型，可定量说明城市医院费用增长的多重原因和交互作用，构建控费执行力的定量模型问题。该研究采用带观测变量结构方程模型(PA-OV 模型)［6］进行医疗费用上涨影响因素的经济学分析。

2 结果

由于各种影响医疗费用的因素均是通过作用于医院、医生而起作用的，因此，城市医院医疗费用影响因素结构方程模型共分为两组，一组为政府、社会经济状况、患者特征、医院行为特征与医疗费用增长的直接关系，医院的行为特征为模型中间变量。另一组模型为分析为政府、社会经济状况、患者特征、医院行为特征与医疗费用增长的直接关系，医生行为是该模型中间变量为，具体指标用诊疗人次和费用指标。

2.1 医院为中介因素的城市医院医疗费用上涨影响因素结构模型 该模型共有6个测量变量，两个内生变量(如图1)，整体模型x2=3.673，P=0.452;人均医疗费用影响因素模型复相关系数平方为0.995，医疗费用增长量影响因素模型复相关系数平方为0.808，因此模型适配性较好。

根据此模型，构建以下结构方程模型:人均医疗费用= -0.334* 财政投入增长量-0.002* 人均GDP+0.088* 城镇居民人均收入-65.769* 商品零售价格指数，结果见表1，2。

方程1:

医疗费用增长量=4 120 868.754 +11 836.761* 人均医疗费用-1 630 032.232* 住院次数占门诊次数百分比。

方程2:

根据此模型，构建结构方程模型:人均医疗费用=a1+0.186* 财政投入+0.000 1* 人均GDP +56.958* 医疗保健价格指数。

方程3:

医疗费用增长量=4 120 868.75 +11 836.71*人均医疗费用-1 630 032.232* 住院次数中门急诊次数百分比。

方程4:

门急诊人次=68 900.91 -24.71* 财政投入-16 025.418* 医疗保健价格指数+10.896* 医务人员工资。

图1 医院为中介的城市医院医疗费用上涨影响因素结构方程模型结果

表1 医院为中介的结构方程模型回归结果

表2 医疗费用上涨影响因素的效果(医院为中介的结构方程模型)

2.2 医生为中介因素的城市医院医疗费用上涨影响因素结构模型 按照同样方法，构建医生作为中间变量结构方程模型(如图2)。模型分析结果表3，4 显示，门急诊人次影响因素的贡献(复相关系数平方)为0.963，人均医疗费用影响因素的贡献为0.996，医疗费用增长量因素的贡献为0.811，方程构建良好，结果见表3，4。

2.3 模型拟合程度 根据以上模型可计算城市医院历年来业务收入增长量、业务收入年增长量以及次均费用等指标的理论数据，与实际数据进行比较，可以看出模型拟合优度较为理想(如图3)。其中根据模型计算的次均费用与业务收入总量之间关系的理论数据和实际数据几乎重合，而业务收入年增长量与财政投入萎缩之间关系的理论数据和实际数据有一定差距，但方程建立时各项指标有统计学意义。这个有一定矛盾的结果显示，业务收入增长量与财政投入密切相关，与此同时，其他因素对业务收入增长量也有贡献，而这些因素总体贡献比较大，但单个因素贡献不大，没有统计学意义，因此没有进入方程。

3 讨论

3.1 政府财政投入减少会导致医疗费用上涨 政府财政投入与医疗费用上涨关系密切，存在明显数量关系。根据方程1 可计算医疗费用增长与政府财政投入关系:财政投入增加1 亿元，导致人均医疗费用下降0.334 元;根据方程1 和方程2，可计算出财政投入增加1 亿元，导致城市医院总医疗费用减少增长= -0. 334* 11 836. 761(百万)=39. 567 亿元;其中财政投入增长量对人均医疗费用的增长为直接作用，对总医疗费用增长量的作用为间接作用。

3.2 医疗费用的增长存在不合理性 医疗费用增长与社会经济状况关系显示医疗费用的增长存在不合理性。从城市医院医疗费用增长与GDP、商品零售价格指数关系可以看出，GDP 增长，商品零售价格指数增长，医疗费用反而下降，这与卫生事业发展快于社会经济发展的规律不相符合，表明医疗费用增长存在不合理性。

3.3 医疗费用增长与居民收入水平以及患者特征有关 医疗费用增长与居民收入水平以及患者特征有关。城市医院居民人均收入增加1 元，人均医疗费用增长0.088 元，总医疗费用增长4.89 亿元(根据方程1 计算)，且居民收入水平是通过影响人均医疗费用间接影响医疗费用的增长。另外，患者健康状况也影响医疗费用的增长，患者住院次数占门急诊次数百分比越高，医疗费用增长量越低，且均为直接效果。这一结果出现原因可能是随着社会经济发展，居民对自身健康水平更为重视，小病拖成大病再住院的现象减少所导致。

表3 医生为中介的结构方程模型回归结果

表4 医疗费用上涨影响因素的效果(医生为中介的结构方程模型)

图2 医生为中介的城市医院医疗费用上涨影响因素最终结构方程模型

图3 城市医院医疗费用理论值与实际值比较

3.4 医疗费用上涨与医生工作效率关系 用医生每日诊疗人次、负担住院床日以及每名医生年业务收入表示医生工作效率。模型显示(方程1、2、3、4 均显示同样结果)与医生工作效率基本无关。医疗费用是诊疗人次和次均费用双重作用的表现，因此医疗费用过快增长可能的原因有两方面:其一是由于诊疗人次的过快增长所致，这时医疗机构业务收入增加主要是因为医疗机构提供的医疗服务增加;其二是次均费用的增加所致，此时医疗机构业务收入增加主要是由于医疗机构向患者转移经济困难，导致医疗资源以及社会资源的浪费。模型显示的结果表明医院医疗费用上涨主要是依靠提高单位服务费用而实现。通过单位服务费用的增加来实现自身收入的最大化，很容易导致医生提供过度服务。

3.5 利用模型预测医疗费用变化趋势 利用此模型，可以预测政府投入与控制利用费用之间关系，即在假设政府加大在宏观调控方面政策执行力(增加政府财政投入)基础上，预测城市医院医疗费用变化情况。

该研究假设2009 ～2015年GDP年增长8%，而财政投入年递增10%(假设GDP 平均增长8%，按照卫生服务弹性系数约1.3 的标准，财政投入假设以每年10%的速度增长)。业务收入总量按照2000～2008年平均增长率增长，医务人员工资按照医疗机构人员数、工资保持与当地社会职工数、工资增长同步的总工资计算。预测结果显示:①财政投入年增加10%，可使业务收入增长量大幅度下降，可使城市医院的业务收入不断上升的趋势扭转，与此同时，次均费用仍然处于上升趋势，但趋势较为平缓，也就是使医疗费用下降，较好的控制医疗费用上涨;②政府增加财政投入后，医疗费用的增长将主要是通过增加医疗服务人次数而进行。其中次均费用上涨幅度变小，年上涨幅度不超过3%，且业务收入增长量下降。单位医疗服务费用下降，表明“大处方”等不合理现象得到控制。

总之，根据以上分析，可以看出医疗费用过快增长根源之一是国家财政投入不足。增加政府财政投入，可较好地控制医疗费用上涨;同时，增加政府财政投入，控制医疗费用上涨主要是通过控制单位医疗费用上涨而实现。预测的结果中，业务收入的上涨更主要的原因是诊疗人次的增加，单位医疗费用起相对较小的作用，即“大处方”、“过度服务”等不合理现象得到控制，因此，增加政府投入，控制医疗费用上涨，主要是通过控制单位医疗费用上涨而实现。根据卫生事业发展与社会经济发展密切相关，且卫生事业发展略快于社会经济发展的规律，建议各级财政对卫生事业的投入保持与GDP 增长同步并略高于GDP 增长水平，在2008年基础上，每年递增10%左右。

［1］卫生部统计信息中心. 中国卫生服务调查研究第三次国家卫生服务调查分析报告［R］. 北京:中国协和医科大学出版社，2004.

［2］胡洋，马敬东.政府控制医疗费用增长的政策研究［J］.医学与社会，2007，20(10):9 -11.

［3］张亚东. 我国控制医疗费用的现状. 经济论坛［J］.2003，17(10):8 -10.

［4］于德志.我国医疗费用增长与控制策略分析［D］. 华中科技大学，2005 .

［5］刘典恩.卫生资源分配与医疗水平中的政府责任［J］. 医学与社会，2007，20(11):34 -37.

［6］邱浩政.结构方程模型的原理与应用［M］. 北京:中国轻工业出版社，2009，198 -220.