进展期结直肠癌淋巴结转移度相关因素分析

董典博，马淑荣，董晓燕，张海山＊

（1.吉林大学中日联谊医院 结直肠肛门外科，吉林 长春130033；2.吉林大学中日联谊医院；3.山东省阳谷县中医院）

结直肠癌是全球范围内常见的恶性肿瘤之一，淋巴结转移状况是结直肠癌临床病理分期、确立辅助治疗和随访方案以及评价预后的重要依据。淋巴结转移度（lymph node ratio，LNR）是结直肠癌强有力的独立预后因素［1］。本研究探讨结直肠癌淋巴结转移度的相关临床病理因素。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2008年9月至2010年9月年吉林大学中日联谊医院结直肠肛门外科135例结直肠癌病例的临床资料。其中男80例，女55例，平均年龄59岁（24－80岁）；结肠癌43例，直肠癌92例；高、中分化癌110例，低分化、未分化癌25例；Ducks C期124例，Ducks D期11例。入选标准：入选病例至少有1枚淋巴结转移阳性，且送检淋巴结数达12枚以上，剔除肛管癌、结直肠多原发癌、术前放化疗病例，所有病人均无术前放、化疗史。所有患者均为根治性手术，即R0切除，R0切除是指手术中肉眼和术后病理检查均未发现切缘阳性，同时切除区域淋巴结。

1.2 方法

1.2.1 病例资料 肿瘤部位、大小、病理类型、浸润深度通过病理检查获得，对各组淋巴结进行分类标识送检，以确认各组淋巴结转移情况。病理报告由2位病理医师阅片签发后得到。

1.2.2 血清标本收集与检测 外周血在手术前确诊为结直肠癌的时候获取，研究对象均禁食水12h后采静脉血，通过美国BECKEMan－750血常规检查仪测得周血中性粒细胞计数，淋巴细胞计数，通过中性粒细胞计数与淋巴细胞的比值得出NLR。

1.2.3 统计学方法 淋巴结转移度（lymph noderatio，LNR）＝阳性淋巴结／全部被检淋巴结。

NLR＝中性粒细胞数目／淋巴细胞数目。

用SPSS 16.0统计软件包进行统计学分析，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义

2 结果

本组135例患者累计检查淋巴结2351枚，平均每例患者送检淋巴结均数为17.415±6.358枚（12－52枚）；其中共发现转移淋巴结550枚，平均每例患者转移淋巴结均数为4.074±4.175枚（1－24枚），LNR均数为0.24±0.21。术前 NLR＜4共117例，NLR均数为2.71±0.73；NLR≥4共18例，NLR均数为6.71±1.66.

本研究发现结直肠淋巴结转移度（LNR）与术前NLR、肿瘤部位、肿瘤分化程度、浸润深度显著相关（P＜0.05），而与年龄、性别、大体类型、肿瘤大小等因素均无关（P＞0.05）（表1）.其中 NLR≥4组的淋巴结转移度明显高于NLR＜4组，两组的淋巴结转移度有明显的统计学差异 （表2）；相比较结肠癌患者，直肠癌患者的转移度明显偏高；肿瘤分化程度越差的患者淋巴结转移度越高；随着肿瘤浸润程度的发展，淋巴结转移度越来越高。

表1 135例结直肠癌患者资料

表2 NLR＜4和NLR≥4两组的淋巴结转移度

3 讨论

淋巴结转移是影响结直肠癌预后最重要的因素之一，淋巴结转移是导致患者术后复发和死亡的重要原因，淋巴结转移度（LNR）与恶性肿瘤预后之间的联系首先在胃癌中被发现，潘志忠等（2）的研究显示LNR与预后密切相关，Bando等（3）报道LNR与病人5年存活率显著相关，并且是预后的独立相关因子，在日本，LNR曾经作为胃癌临床病理分期的依据或TNM分期的重要补充（4）。尽管目前LNR的划分标准尚不统一，但多项研究均显示，无论结直肠还是直肠癌，LNR均与病人预后显著相关，随着LNR的降低，病人预后显著改善。本研究结果显示术前NLR、肿瘤部位、肿瘤分化程度、浸润深度均与淋巴结转移度有密切的关系。

3.1 术前NLR和淋巴结转移度（LNR）的关系

本研究中，术前中性粒细胞和淋巴细胞的比值（NLR）和淋巴结转移度有密切的关系。根据NLR数值的不同，我们将NLR分为5组，NLR＜2中：共45例患者，淋巴结转移度（LNR）均数为0.24±0.22；2≤NLR＜3中：共49例患者，LNR均数为0.25±0.21；3≤NLR＜4中：共有23名患者，LNR为0.19±0.18；4≤NLR＜5中：共6例患者，LNR均数为0.29±0.15；NLR≥5中：共12例患者，LNR均数为0.28±0.27。

很多研究表明高的NLR在不同的恶性肿瘤患者中预示低预后（5），此前很少报道结直肠恶性肿瘤关于术前NLR和淋巴结转移度（LNR）的关系，在本研究中发现术前NLR和淋巴结转移度（LNR）有密切的关系，术前NLR越高的患者淋巴结转移度越大，而淋巴结转移度越大的患者预后越差，间接反应了术前NLR和结直肠癌患者预后的关系，和一些结直肠癌患者术前高的NLR和低预后明显相关的报道是相符的。

3.2 肿瘤的组织分型和淋巴结转移度的关系

在本研究中，高、中分化的患者以及低、未分化组患者的淋巴结转移度分别为0.22、0.29，两者间差异具有统计学差异（P＜0.05）。癌细胞的分化程度与癌基因及抑癌基因的异常表达程度有一定关系［6］，因而与癌转移也有相关性。随着肿瘤分化程度的进展，淋巴结转移度（LNR）逐渐增大.Derwinger（7）等的研究也认为结直肠癌III期病例中，分化程度越低，淋巴结转移阳性数目越多，从而淋巴结分期越高，淋巴结转移度将升高，说明分化程度是影响淋巴结转移度的重要因素。

3.3 肿瘤浸润深度与淋巴结转移度的关系

在本研究中，TI、T2患者的LNR为0.18±0.09，T3、T4患者的LNR为0.25±0.22，随着肿瘤浸润肠壁深度的增加，淋巴结转移度越高，正好和Choi（8）等关于肿瘤浸润肠壁深度和淋巴结转移度的关系的报道一致。肠壁浸润深度愈深，则淋巴结转移愈多，转移率及转移度比较有显著性差别.国内大多数学者的研究结果也支持这一结论.一般来说，肿瘤越大，其生长期越长，浸润越深，与淋巴管接触面积越大，浸润淋巴管的机率增加，癌细胞一旦侵入浆膜，进入淋巴管的机会增多，转移度显著增高。

3.4 肿瘤部位与淋巴结转移度的关系

本研究中，92例直肠癌患者的LNR为0.27±0.22，43例结肠癌患者的 LNR为0.18±0.17，可以看出直肠癌患者的淋巴结转移度明显大于结肠癌患者，这与相关文献是一致的。直肠癌和结肠癌在发病机制、病理特征、预后等方面都存在差异，这可能和解剖位置有相当大的关系。解剖上腹膜反折以下无浆膜层，周围结缔组织疏松，难以对肿瘤细胞浸润形成屏障，淋巴结引流比较复杂，相对结肠癌来说更容易出现淋巴结转移。

准确的结直肠癌分期有赖于从切除标本中的准确获取病灶和病理检查淋巴结，美国癌症联合会和美国病理学家协会建议至少需检出12枚淋巴结才能准确判断结直肠癌的病理分期 。本组病例至少有1枚淋巴结被病理证实有癌转移，且要求送检淋巴结数12枚以上。因此，本组结直肠癌病例分期较准确，为研究淋巴结转移度（LNR）与各临床病理因素的关系提供了良好的病例基础。

［1］Priolli DG，Cardinalli IA，Pereira JA，et al.Metastatic lymph node ratio as an indep endent prognost ic variable in colorectal cancer：study of 113patien ts［J］.Tech Coloproctol，2009，13（2）：113.

［2］潘志忠，张华.结直肠癌患者淋巴结检查数和淋巴结转移度的临床意义［J］.循证医学，2009，9（3）：155.

［3］Bando E，Yonemura Y，Taniguchi K，et al.Outcome of radio of lymph node metastasis in gastric carcinoma［J］.Ann Suig Oncol，2002，9（6）：775.

［4］Japanese Gastric Cancer Association.Japanese classification of gastric carcinoma－2nd English edition［J］.Gastric Cancer，1998，1（1）：10.

［5］Satomi A，Murakami S，Ishida K，Mastuki M，Hashimoto T，Sonoda M.Significance of increased neutrophils in patients with advanced colorectal cancer［J］.Acta Oncol 1995，69.

［6］纪小龙，施作霖.诊断免疫组织化学［M］北京：军事医学科学出版社，1997.155－561.

［7］Derwinger K，Kodeda K，Bexe－Lindskog E，et al.Tumour differentiation grade is associated with TNM staging and the risk of node metastasis in colorectal cancer［J］.Acta Oncologica，2010，49（1）：57.

［8］Chor PW，Yu CS，Jang SJ，et al.Risk factors for lymph node metastasis in submucosal invasive colorectal cancer［J］.World J Surg，2008，32（9）：2089.