期待疗法治疗未足月胎膜早破156例临床观察

陕西省渭南市妇幼保健院妇产科 （渭南714000）

郭 丹

胎膜早破指在临产前胎膜破裂，是产科常见并发症，足月妊娠的发生率10%［1］。未足月胎膜早破是指妊娠未满37周在临产前发生破裂，是妊娠期较为严重的并发症，可引起早产、脐带脱垂、感染、围产儿死亡等并发症，孕产妇感染率及围产儿病死率均增加。发生率为2.0%～3.5%。孕周越小，围产儿预后越差［1］。本病是多因素作用的结果，但目前尚无理想的预防方法，其治疗难点，一方面要延长孕周减少新生儿因不成熟而产生的严重并发症甚至死亡，另一方面随着破膜后时间延长，上行性感染不可避免，同样可造成母儿预后不良。国内外的大量资料研究显示，早产仍然是新生儿死亡的主要原因，因此，及早诊断和有效治疗未足月胎膜早破对提高围产期质量，降低孕产妇及围产儿病死率极其重要。我院于2007年1月至2010年1月收治156例未足月胎膜早破患者，分组实施期待疗法，现将结果分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 选择在我院产科住院分娩的孕28～36+6周胎膜早破孕产妇（入院时孕妇和胎儿生命体征正常，无胎儿窘迫，无畸形）156例，年龄18～38岁，平均25.4岁。经产妇76例，初产妇80例，根据破膜时的孕周不同将其分为两组：其中A组（孕28～34+6周）60例，B组（孕35～36+6周）96例，双胎妊娠6例（A组4例，B组2例），围产儿162例。两组均符合乐杰主编的《妇产科学》第7版中关于“宫内感染、产褥感染及胎儿窘迫”的诊断标准［1］。

2 治疗方法 两组孕妇入院后均给予卧床休息，抬高臀部，会阴擦洗，安多福每日2次，吸氧30 min，每日2次，常规胎心监护，严密监测胎动及阴道流水情况，就诊时有感染征象者立即给抗生素抗感染，无明显感染征象者预防性应用抗生素，给予青霉素80万U肌注，每日2次（青霉素过敏者改用头孢唑啉钠或琥乙红霉素），同时给予地塞米松5 mg肌注，每日2次，共用2～3d。对于孕周＜35周者若无明显宫缩，应用硫酸舒喘灵4.8 mg口服，每日3次；有明显宫缩者入院即给25%硫酸镁40～60 ml静注，每日1次。一旦出现宫腔感染、脐带脱垂、胎儿窘迫及产程发动无法抑制时，应根据孕周、母体情况、胎儿因素，与孕妇及家属充分沟通来选择分娩方式。

3 疗效观察 通过观察两组孕产妇的体温、脉搏、子宫压痛、胎动、胎心、羊水性状、血常规、C-反应蛋白变化、超声动态监测羊水、胎儿情况及出生后新生儿情况，来了解其宫内感染、产褥感染情况及期待治疗时间，两组围产儿的胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿感染及围产儿死亡情况。并对两组孕产妇的分娩方式进行比较。

4 统计学处理 本组应用SPSS12.0统计软件包对所有数据进行统计分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方（χ2）检验，以P＜0.05为有显著性差异，P＜0.01为有极显著性差异。

结 果

1 两组孕产妇宫内感染、产褥感染及期待治疗时间对比 见表1。两组孕产妇期待治疗时间虽有极显著性差异（P＜0.01），但其宫内感染发生率、产褥感染发生率两组间无显著性差异（P＞0.05）。

2 两组围产儿的胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿感染及围产儿死亡对比 见表2。A组新生儿窒息率、新生儿感染率、围产儿病死率均明显高于B组（P＜0.01）。

表2 两组围产儿的胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿感染及围产儿死亡对比

3 两组孕产妇的分娩方式比较 见表3。两组孕产妇的分娩方式比较无显著性差异（P＞0.05）。

表3 两组孕产妇的分娩方式比较

讨 论

导致未足月胎膜早破的因素很多，常见原因有感染、羊膜腔压力增高、胎膜受力不均、营养因素、宫颈内口松弛、细胞因子等，确切病因尚不完全明确，根据国外流行病学调查，早产易发生在低社会经济阶层内［2］。但积极治疗孕前生殖道感染、做好避孕工作，以避免意外妊娠、减少流产、引产手术，对于有效预防未足月胎膜早破极为重要。随着医学的发展，各种监测手段和医疗技术的不断完善，对于此类孕妇可采用期待治疗。

胎膜早破的临床处理是积极引产还是期待治疗仍有争议，一些学者认为期待治疗短期内难以改善胎肺功能，反而增加感染的可能。另一些则认为延长孕周的重要性大于发生感染的可能性。本组资料研究表明，对于孕28～34+6周的胎膜早破，一方面由于胎龄较小，出生后围产儿存活率低，另一方面胎儿较小，相对骨盆宽大，受重力作用易发生脐带脱垂，另外随着羊水减少，胎盘脐带受压影响胎儿的血液循环，导致缺氧，围产儿并发症相应增加。所以胎膜早破后应臀高位卧床休息，以减少羊水流出，预防脐带脱垂，并能增加羊水重新积累和胎膜重新闭合的机会。同时保持外阴清洁，促胎肺成熟，预防应用抗生素，可以减少宫内感染的发生率，降低了新生儿感染及产褥感染率，可适当延长孕周，改善围产儿预后，提高了围产儿存活率。故无明显感染征象，可给予期待治疗。虽然皮质激素有抑制炎症反应的作用，但用于促胎肺成熟的剂量对于母体感染及新生儿感染无明显影响。对于孕35～36+6周的胎膜早破，由于胎儿相对较大，胎肺接近成熟，出生后围产儿存活率高，继续等待感染的危险大，故在促胎肺成熟的同时，尽快终止妊娠是安全的。

据统计27%～46%的早产是由胎膜早破引起的，如不予处理，50%的孕妇将在24h内早产，90%将在1周内分娩［3］，大于35周早产儿生存能力强，这时感染的危险比早产儿并发症危险大，所以短时间内未临产就应予引产。35周以前的胎儿不成熟的并发症危险大于母体感染的危险，其治疗的关键是尽可能延长孕周，促胎肺成熟，糖皮质激素和抗生素的应用可改善未足月胎膜早破母儿预后，宫缩抑制剂的使用则给上述治疗提供了机会［4］。从而减少新生儿并发症，降低围产儿病死率。在期待治疗过程中应给予孕妇心理上的支持，耐心的解释和细心呵护，以解除孕妇紧张情绪，一旦出现宫腔感染、脐带脱垂、胎儿窘迫及产程发动无法抑制时，无论孕周大小，均应尽快终止妊娠。

本组资料研究显示，28～34+6周的新生儿的患病率及围产儿病死率明显高于35～36+6周，且适当的期待治疗并不增加产妇感染的危险性，且提高了围产儿存活率。因此，在处理未足月胎膜早破病人时，应根据孕周、孕妇及胎儿情况采取适宜的措施，权衡利弊，在不增加产妇感染危险性的条件下，尽量延长孕周，降低围产儿病死率。未足月胎膜早破时孕周越小对胎儿越不利，但一般情况下孕周越小，胎儿体重越低，头盆不称的发生率越低，出生后围产儿存活率越低，对阴道分娩越利，与此同时孕周越小，胎儿耐受宫缩的能力越差，易发生胎儿宫内窘迫，使手术产率增加，因此，终止妊娠的方式，根据孕周、母体情况、胎儿因素，与孕妇及家属充分沟通来选择。并与新生儿科医师密切合作，尽可能减少母儿并发症，提高新生儿存活率。

总之，未足月胎膜早破的确切病因尚不十分清楚，目前主要是针对胎膜早破的发生诱因，加强孕期保健及健康教育：围生期卫生宣教与指导，妊娠后期禁止性生活，避免突然腹压增加。积极预防与治疗下生殖道感染。补充足量的维生素、钙、锌及铜等营养素。宫颈口内松弛者，于妊娠14～16周行宫颈环扎术并卧床休息。发生未足月胎膜早破后需及早就诊，及时处理，可以减少孕产妇感染及围产儿病死率。

［1］乐 杰.妇产科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2010：137-139.

［2］曹泽毅.中华妇产科学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2004：377-379.

［3］懂金潮.早产和胎膜早破［J］.实用妇产科杂志，1998，14（3）：124-126.

［4］朱洁萍，戴钟英.未足月胎膜早破的宫缩抑制剂治疗［J］.实用妇产科杂志，2001，17（1）：13-15